妇产科学教学课件：功能失调性子宫出血1.ppt

功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding DUB   定定义义：： 由由于于调调节节生生殖殖的的神神经经内内分分泌泌机机制制失失调调引引起起的的异异常常子子宫宫出出血血，，而而全全身身及及内内外外生生殖器官无器质性病变存在殖器官无器质性病变存在   无排卵性功血无排卵性功血 、排卵性功血、排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血  [病病因因] 各各种种因因素素导导致致女女性性生生殖殖激激素素的的合合成成、、释释放放障障碍碍或或调调节节紊紊乱乱，，均均可可造造成成月月经经失失调调如如•精神紧张、恐惧、忧伤精神紧张、恐惧、忧伤•环境和气候骤变环境和气候骤变•营养不良、贫血等营养不良、贫血等  [病理生理病理生理] •青青春春期期——生生殖殖轴轴发发育育不不完完善善，，未未建建立立正正常常调调节节关关系系，，FSH持持续续低低水水平平，，LH无无高高峰峰，，无无成成熟熟卵泡•围绝经期围绝经期——卵泡几尽耗竭，剩余卵泡对垂体卵泡几尽耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性低下，致促性腺激素反应性低下，致Gn升高但不能形升高但不能形成排卵前高峰，无排卵成排卵前高峰，无排卵。

    [子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化] 1.子子 宫宫 内内 膜膜 增增 生生 过过 长长 （（ hyperplasia of endometrium））国国际际妇妇科科病病理理协协会会（（ISGP，，1998）分类）分类（（1））简简单单型型增增生生过过长长（（simple hyperplasia））：：腺腺体体增增生生，，结结构构异异常常，，腺腺体体数数目目增增多多，，大大小小不不一，一，“瑞士干酪样瑞士干酪样”外观，间质水肿、坏死外观，间质水肿、坏死2））复复杂杂型型增增生生过过长长（（complex hyperplasia））：：腺腺体体增增生生拥拥挤挤，，数数目目明明显显增增多多，，结结构构复复杂杂，，“背背靠靠背背”现现象象，，间间质质明明显显减减少少细细胞胞核核大大、、深深染，有核分裂染，有核分裂3））不不典典型型增增生生过过长长（（atypical hyperplasia））：：在在上上述述增增生生基基础础上上，，腺腺上上皮皮出出现现异异型型性性改改变变10%~15%可转变为子宫内膜癌可转变为子宫内膜癌   2.增增 生生 期期 子子 宫宫 内内 膜膜 （（ proliferative  phase  of endometrium））同同正正常常月月经经周周期期中中的的增增生生期期内内膜。

膜      3. 萎萎缩缩型型子子宫宫内内膜膜（（atrophic endometrium））内膜菲薄，腺体少小，间质少密，胶原增多内膜菲薄，腺体少小，间质少密，胶原增多  [临床表现临床表现]    子子宫宫不不规规则则出出血血月月经经周周期期紊紊乱乱，，经经期期长长短短不不一一，，血血量量时时多多时时少少常常伴伴贫贫血血妇妇科科检检查查子子宫宫正常大小正常大小  [诊断诊断]    1. 病病史史 、、年年龄龄、、月月经经、、婚婚育育、、避避孕孕史史，，除除外外全全身性疾病，了解子宫出血的几种类型身性疾病，了解子宫出血的几种类型    2. 体格检查体格检查 包括全身检查和妇科检查包括全身检查和妇科检查   3. 辅助诊断辅助诊断  （（1））诊诊断断性性刮刮宫宫：：迅迅速速止止血血、、除除外外癌癌变变、、明明确确诊断  （（2））子子宫宫镜镜检检查查：：子子宫宫内内膜膜增增厚厚，，光光滑滑无无突突起起，，充血选择活检选择活检  （（3）） BBT：单相，提示无排卵单相，提示无排卵  （（4））宫宫颈颈黏黏液液检检查查：：经经前前出出现现羊羊齿齿状状结结晶晶，，说说明无排卵明无排卵。

  （（5）阴道脱落细胞学：呈中、高度雌激素影响阴道脱落细胞学：呈中、高度雌激素影响  （（6）激素测定：测定血清孕酮激素测定：测定血清孕酮  [鉴别诊断鉴别诊断]       全身性疾病全身性疾病      异常妊娠或妊娠合并症异常妊娠或妊娠合并症      生殖道炎症生殖道炎症      生殖道肿瘤生殖道肿瘤      性激素使用不当性激素使用不当      IUD[  [治疗治疗]   1. 一般治疗一般治疗      加强营养、纠正贫血、减少出血、预防感染加强营养、纠正贫血、减少出血、预防感染   2.  药物治疗药物治疗     止血、调整周期、促排卵止血、调整周期、促排卵（（1）止血）止血 •孕孕激激素素，，适适于于体体内内有有一一定定雌雌激激素素水水平平，，“药药物物性性刮刮宫宫”常常用用药药物物有有黄黄体体酮酮、、甲甲地地孕孕酮酮、、炔炔诺酮等•雌雌激激素素，，适适于于青青春春期期、、雌雌激激素素水水平平低低落落者者常常用药物有己烯雌酚、妊马雌酮等用药物有己烯雌酚、妊马雌酮等•雄激素，拮抗刺激素雄激素，拮抗刺激素•前列腺素拮抗剂前列腺素拮抗剂•安络血、止血敏、氨基己酸等。

安络血、止血敏、氨基己酸等   （（2）调整周期）调整周期•序序贯贯疗疗法法（（人人工工周周期期））：：适适用用于于青青春春期期功功血血或或育育龄龄期期功功血血雌雌激激素素水水平平较较低低者者方方法法：：倍倍美美力力0.625mg/d，，20d，，自自用用药药第第11d加加用用黄黄体体酮酮10mg/d肌肌注注，，至至用用药药第第20d停停药药3~7d后后撤撤血血连续连续3个周期• 雌雌孕孕激激素素合合剂剂：：适适用用于于育育龄龄期期功功血血雌雌激激素素水水平平较较高高者者复复方方炔炔诺诺酮酮片片（（口口服服避避孕孕药药I号号））出出血血第第5日起每晚一片连续日起每晚一片连续20d停药撤血停药撤血• 后后半半周周期期疗疗法法：：月月经经周周期期后后半半周周期期用用甲甲羟羟孕孕酮酮    8~10mg/d，连续，连续10d   （（3）促排卵：）促排卵：CC，，HCG，，HMG，，GnRHa等     3.  手手 术术 治治 疗疗 ：： 刮刮 宫宫 术术 、、 子子 宫宫 内内 膜膜 切切 除除 术术 、、 子子                              宫切除术等宫切除术等。

  排卵性功血（排卵性月经失调）排卵性功血（排卵性月经失调）    多多发发生生在在育育龄龄期期妇妇女女，，虽虽有有排排卵卵，，但但黄黄体体功功能能异常常见两种类型：异常常见两种类型：•黄体功能不足（黄体功能不足（luteal phase defect，，LPD））    神神经经内内分分泌泌功功能能调调节节紊紊乱乱，，FSH、、LH不不足足，，E、、    P下降，子宫内膜分泌反应不足下降，子宫内膜分泌反应不足    临临床床多多表表现现为为月月经经周周期期缩缩短短，，或或黄黄体体期期缩缩短短而而卵泡期延长，易不孕或早期流产卵泡期延长，易不孕或早期流产    妇科检查正常，妇科检查正常，BBT双相，上升慢、低、短双相，上升慢、低、短   治治疗疗：：促促卵卵泡泡发发育育，，CC，，HMG-HCG等等支支持黄体，持黄体，HCG刺激黄体，直接补充黄体酮刺激黄体，直接补充黄体酮  •子子宫宫内内膜膜不不规规则则脱脱落落（（iregular  shedding  of endometrium））    黄黄体体发发育育良良好好，，萎萎缩缩过过程程延延长长，，子子宫宫内内膜膜不不规规则脱落。

则脱落    临临床床表表现现经经期期延延长长，，出出血血量量多多BBT双双相相，，下下降缓慢    月经第月经第5~6天诊刮，内膜仍见分泌反应天诊刮，内膜仍见分泌反应    治疗：治疗：P，，HCG闭经闭经amenorrhea•是妇科疾病的常见症状是妇科疾病的常见症状•按病因：生理性闭经、病理性闭经按病因：生理性闭经、病理性闭经•按年龄：原发性闭经、继发性闭经按年龄：原发性闭经、继发性闭经•由于初潮年龄由由于初潮年龄由15y提前到提前到 13y，初潮前，初潮前2年出年出现第二性征，故原闭指年龄超过现第二性征，故原闭指年龄超过16y，第二性，第二性征已发育，或年龄超过征已发育，或年龄超过14y，第二性征尚未发，第二性征尚未发育，且月经尚未来潮者育，且月经尚未来潮者•继闭指以往已建立正常月经，由于某种病理性继闭指以往已建立正常月经，由于某种病理性原因停经原因停经6个月或以上者，或按原周期算停经个月或以上者，或按原周期算停经3个周期以上者个周期以上者       [病因及分类病因及分类] 1.原发性闭经：由遗传或先天发育缺陷引起原发性闭经：由遗传或先天发育缺陷引起•米勒管发育不全综合征：临床表现为无子宫、米勒管发育不全综合征：临床表现为无子宫、无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，无阴道，而外生殖器、输卵管、卵巢发育正常，第二性征正常。

第二性征正常•性腺发育不全：条索状性腺，二性征发育差性腺发育不全：条索状性腺，二性征发育差46，，XX ，人工周期可来月经，，人工周期可来月经，46，，XY，易发，易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，确诊后应切除生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，确诊后应切除条索性腺条索性腺•对抗性卵巢综合征：卵巢胞膜受体缺陷，对对抗性卵巢综合征：卵巢胞膜受体缺陷，对Gn无反应•雄激素不敏感综合征：染色体核型为雄激素不敏感综合征：染色体核型为46，， XY，性腺为睾丸表型为女型，乳房发育，乳头，性腺为睾丸表型为女型，乳房发育，乳头差，阴毛、腋毛稀少，阴道盲端，无子宫及输差，阴毛、腋毛稀少，阴道盲端，无子宫及输卵管•低促性腺素性腺功能减退：低促性腺素性腺功能减退：GnRH不足内生不足内生殖器分化正常，无性征发育，常伴嗅觉障碍殖器分化正常，无性征发育，常伴嗅觉障碍 2.继发性闭经：发病率较原闭高，以下丘脑性闭继发性闭经：发病率较原闭高，以下丘脑性闭经常见•下丘脑性闭经：精神创伤、环境变化、营养不下丘脑性闭经：精神创伤、环境变化、营养不良（神经性厌食）、剧烈运动、药物、颅咽管良（神经性厌食）、剧烈运动、药物、颅咽管瘤等。

瘤等•垂体性闭经：垂体梗死、肿瘤、空泡蝶鞍等垂体性闭经：垂体梗死、肿瘤、空泡蝶鞍等•卵巢性闭经：卵巢早衰、切除、破坏、功能性卵巢性闭经：卵巢早衰、切除、破坏、功能性肿瘤、肿瘤、PCOS等•子宫性闭经：子宫性闭经：Asherman综合征、子宫内膜炎、综合征、子宫内膜炎、子宫切除、宫腔放疗、甲状腺、肾上腺功能紊子宫切除、宫腔放疗、甲状腺、肾上腺功能紊乱等   [诊断诊断]   1.病史：生长发育史、月经史、婚育史、用药病史：生长发育史、月经史、婚育史、用药史、精神神经因素等史、精神神经因素等   2.体格检查：发育有无畸形、身高、体重、四体格检查：发育有无畸形、身高、体重、四肢、躯干、智力、营养、生殖器发育、二性征肢、躯干、智力、营养、生殖器发育、二性征发育、溢乳等发育、溢乳等  3.辅助诊断辅助诊断（（1）药物撤退试验）药物撤退试验•孕激素试验：黄体酮孕激素试验：黄体酮20mg/d，肌注，肌注3~5d，或甲，或甲羟孕酮羟孕酮12~20mg/d，口服，口服5d，停药，停药3~7d出现撤出现撤退出血•雌激素试验：倍美力雌激素试验：倍美力1.25mg/d，口服，口服20d，然，然后甲羟孕酮后甲羟孕酮12mg/d，口服，口服5d，停药，停药3~7d出现撤出现撤退出血。

退出血（（2）子宫功能检查）子宫功能检查•诊断性刮宫：了解宫腔情况、内膜有无周期反诊断性刮宫：了解宫腔情况、内膜有无周期反应、应、TB等等•HSG：了解宫腔形态、大小、畸形、：了解宫腔形态、大小、畸形、TB•内窥镜检查：内窥镜检查：laparoscopy ，， hysteroscopy （（3）卵巢功能检查）卵巢功能检查•BBT：：•B超：从月经周期第超：从月经周期第10日开始动态监测卵泡发日开始动态监测卵泡发育和排卵情况育和排卵情况•宫颈黏液：雌激素使宫颈黏液稀薄、拉丝度延宫颈黏液：雌激素使宫颈黏液稀薄、拉丝度延长，并出现羊齿状结晶，成排椭圆体说明已排长，并出现羊齿状结晶，成排椭圆体说明已排卵•阴道脱落细胞检查：阴道脱落细胞检查：•血清血清E、、P、、T测定：测定：•卵巢兴奋试验：肌注卵巢兴奋试验：肌注HMG75~150U/d，测定，测定E水平（（4）垂体功能检查：）垂体功能检查：•血血PRL、、FSH、、LH测定：测定：0~20 g/L，，5~20U/L，，5~25U/L•垂体兴奋试验：静注垂体兴奋试验：静注LHRH100  g，观察，观察LH变变化•影象学检查：影象学检查：CT、、MRI、、B超检查蝶鞍、内生超检查蝶鞍、内生殖器、肾上腺等殖器、肾上腺等•染色体、甲状腺、肾上腺功能检查染色体、甲状腺、肾上腺功能检查 [治疗治疗] 1.全身治疗：改善精神状态，加强营养全身治疗：改善精神状态，加强营养  2.病因治疗：病因治疗：TB—抗痨。

宫腔粘连抗痨宫腔粘连—扩宫，分离扩宫，分离粘连，插尿管或放环垂体、卵巢瘤粘连，插尿管或放环垂体、卵巢瘤—手术、手术、放疗、化疗放疗、化疗 3.激素治疗：激素治疗：•Gn高，如先天性卵巢发育不全、卵巢早衰，可高，如先天性卵巢发育不全、卵巢早衰，可用人工周期，无子宫者单用倍美力用人工周期，无子宫者单用倍美力• Gn低，无生育要求，单用孕激素有无生育低，无生育要求，单用孕激素有无生育要求，用要求，用CC、、HMG、、HCG、、GnRH-A等促排等促排卵•其他，溴隐亭、甲状腺片、肾上腺皮质激素其他，溴隐亭、甲状腺片、肾上腺皮质激素多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征polycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndromePCOSPCOS表现为雄激素过多和持续无排卵的一组综合症状表现为雄激素过多和持续无排卵的一组综合症状[病理病理]1.卵巢变化：多囊性增大卵巢变化：多囊性增大2.子宫内膜变化：增生期子宫内膜变化：增生期—增生过长增生过长—内膜癌内膜癌。