医学专题：NCCN子宫内膜癌指南解读.ppt

2011 版指南最重要更新u根据￿￿2009￿￿FIGO￿子宫内膜癌手术病理分期进行了相应修订￿1子宫内膜癌09 FIGO分期修订1I肿瘤局限于子瘤局限于子宫体体 IA肿瘤局限于子瘤局限于子宫内膜内膜 IB肿瘤浸瘤浸润深度深度<1/2肌肌层 IC肿瘤浸瘤浸润深度深度>1/2肌肌层Ⅰ肿瘤局限于子瘤局限于子宫体体 Ⅰa肿瘤浸瘤浸润深度深度<1/2肌肌层 Ⅰb肿瘤浸瘤浸润深度深度≥1/2肌肌层288分期分期09分期分期FIGO 09 分期 修订2II肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈，但无，但无宫体外蔓延体外蔓延 IIA仅宫颈内膜腺体受累内膜腺体受累 IIB宫颈间质浸浸润II肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质，但无，但无宫体外蔓延体外蔓延388分期09分期把累及宫颈内膜腺体归入分期把累及宫颈内膜腺体归入ⅠⅠ期期 09分期分期腺体腺体间质间质间质间质FIGO 09分期修订3III局部和局部和( (或或) )区域的区域的扩散散 IIIA肿瘤侵犯瘤侵犯浆膜膜层和和( (或或) )附件附件( (直接蔓延或直接蔓延或转移移) )，，和和( (或或) )腹水腹水 或腹腔洗液有癌或腹腔洗液有癌细胞胞 IIIB阴道浸阴道浸润( (直接蔓延或直接蔓延或转移移) )Ⅲ局部和局部和( (或或) )区域区域扩散散 Ⅲa肿瘤累及瘤累及浆膜膜层和和( (或或) )附件附件 Ⅲb阴道和阴道和( (或或) )宫旁受累旁受累509分期删去细胞学检查结果分期删去细胞学检查结果 88分期分期09分期分期FIGO 09分期修订4IIIC盆腔和盆腔和( (或或) )腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移IIIc盆腔和盆腔和( (或或) )腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移 IIIc1 盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性 IIIc2 腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结阳性阳性或或/ /和盆腔淋巴和盆腔淋巴结阳性阳性609分期分期88分期分期子宫内膜癌09分期Ⅳ肿瘤侵及膀胱和瘤侵及膀胱和( (或或) )直直肠黏膜，和黏膜，和( (或或) )远处转移移 Ⅳa 肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠黏膜黏膜 Ⅳb远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和( (或或) )腹股腹股沟淋巴沟淋巴结转移移7IV期无变动子宫内膜癌 2009 FIGO分期 Ⅰ肿瘤局限于子瘤局限于子宫体体 Ⅰa肿瘤浸瘤浸润深度深度<1/2肌肌层 Ⅰb肿瘤浸瘤浸润深度深度≥1/2肌肌层Ⅱ肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质，但无，但无宫体外蔓延体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和瘤局部和( (或或) )区域区域扩散散 Ⅲa肿瘤累及瘤累及浆膜膜层和和( (或或) )附件附件 Ⅲb阴道和阴道和( (或或) )宫旁受累旁受累 Ⅲc盆腔淋巴盆腔淋巴结和和( (或或) )腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移 Ⅲc1盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性 Ⅲc2腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结阳性和阳性和( (或或) )盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和瘤侵及膀胱和( (或或) )直直肠黏膜，和黏膜，和( (或或) )远处转移移 Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠黏膜黏膜 Ⅳb远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和( (或或) )腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转移移8主要内容1.子宫内膜样腺癌的初始治疗2.完整分期手术后的辅助治疗3.不全手术分期后的处理4.复发的治疗5.特殊类型子宫内膜癌的治疗6.激素治疗和化疗91. 子宫内膜样腺癌的初始治疗u病变局限于子宫u怀疑或有肉眼可见宫颈受侵u估计病变扩散到子宫外10病变局限于子宫u不能手术者：肿瘤靶向放疗u能手术者：Ø腹腔细胞学检查Ø全子宫+双附件切除Ø盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术￿￿￿（非随机取样）u术后辅助治疗（见第2部分）111213怀疑或有肉眼可见宫颈受侵u宫颈活检或MRI：Ø阴性：处理与病变局限于子宫相同Ø阳性或有肉眼可见病灶：ü能手术者：广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔细胞学检查￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿或先行放疗（传统外照射+低剂量率腔内￿A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；ü不能手术者：肿瘤靶向放疗1415估计病变扩散到子宫外u病变局限于腹腔（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术u病变局限于盆腔（子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁）：盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术u病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗162. 子宫内膜癌完成分期手术后的辅助治疗17I期手术分期后的辅助治疗 根据有无高危因素进行相应的处理高危因素包括：³年龄>60岁³淋巴脉管间隙浸润³肿瘤较大³子宫下段或宫颈腺体浸润Ⅰ肿瘤局限于子瘤局限于子宫体体 Ⅰa肿瘤浸瘤浸润深度深度<1/2肌肌层 Ⅰb肿瘤浸瘤浸润深度深度≥1/2肌肌层18I I 期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗高危因素高危因素G1G2G3Ia期期无无观察观察观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗有有观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或或盆盆腔放疗腔放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗Ib期期无无观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道观察或阴道近距离放疗近距离放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗有有观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗观察或阴道近观察或阴道近距离和距离和/或盆或盆腔放疗腔放疗观察或盆腔放观察或盆腔放疗和疗和/或阴道或阴道近距离近距离±化疗化疗II II期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗期手术分期后的辅助治疗G1G2G3阴道近距离阴道近距离放放疗±盆腔放盆腔放疗盆腔放盆腔放疗+阴阴道近距离放道近距离放疗盆腔放盆腔放疗+阴阴道近距离放道近距离放疗±化疗化疗Ⅱ肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈间质，但无，但无宫体外蔓延体外蔓延III期手术分期后的辅助治疗 Ⅲa期：³化疗±放疗³肿瘤靶向放疗±化疗³盆腔放疗±阴道近距离放疗Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：³化疗和/或肿瘤靶向放疗 Ⅲa肿瘤累及瘤累及浆膜膜层和和( (或或) )附件附件 Ⅲb阴道和阴道和( (或或) )宫旁受累旁受累 Ⅲc盆腔淋巴盆腔淋巴结和和( (或或) )腹主腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结转移移2122IV期手术分期后的辅助治疗 IVa期、IVb期：³减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。

Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直瘤侵及膀胱或直肠黏膜黏膜 Ⅳb远处转移，包括腹腔内和移，包括腹腔内和( (或或) )腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转移移233. 不全手术分期后的处理24 指没有进行全面的手术分期如没有切除附指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等件或淋巴结等 不全手术分期后的处理uⅠa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察uⅠa期，肌层浸润<50%、G1～2级者，先行影像学检查：Ø阴性：观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗Ø阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗uⅠa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：Ø再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗Ø先行影像学检查：ü阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗ü阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗254. 复发的治疗26根据复发位置、是否接受过放疗而定根据复发位置、是否接受过放疗而定局部复发u复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗Ø病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗Ø病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗Ø复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。

u复发位置既往接受过放疗：Ø原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同Ø原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗27远处孤立转移灶u手术切除±肿瘤靶向放疗u病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理28播散性病灶（广泛转移）u无症状或G1：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；u有症状或G2～3级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗再进展则行支持治疗或进行临床试验295. 特殊类型子宫内膜癌的治疗30包括：浆液性乳头状癌包括：浆液性乳头状癌透明细胞癌、癌肉瘤透明细胞癌、癌肉瘤特殊类型子宫内膜癌的治疗u手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术u术后处理：ØⅠa￿期无肌层浸润：观察或化疗或肿瘤靶向放疗ØⅠa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：ü化疗±肿瘤靶向放疗ü全腹盆放疗±阴道近距离放疗（3类证据）ü不满意减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期：化疗316. 复发、转移或高危患者的全身治疗u激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样膜癌。

u化疗推荐多药联合方案：Ø子宫内膜样膜癌：ü顺铂/多柔比星（1￿类证据）ü顺铂/多柔比星/紫杉醇（1￿类证据）ü卡铂/紫杉醇ü单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素Ø癌肉瘤：ü异环磷酰胺+紫杉醇（1￿类证据）ü顺铂/异环磷酰胺ü异环磷酰胺3233nccn放疗原则uTumer-directed￿RT:￿外照射和或内照射腔内：1.术前或者术后照射全子宫；2，子宫切除术后照射阴道更常见外照射：靶区包括肿瘤区、低位髂总、髂外、髂内、子宫旁、阴道上段、骶前淋巴结（宫颈侵犯）￿￿￿￿￿￿￿￿扩大照射野包括全盆腔、全髂总淋巴引流区、腹主动脉旁淋巴结区扩大野上界应根据具体临床情况制定，但至少达肾血管水平￿￿￿￿￿￿￿￿外照射剂量：45-50Gy，推荐CT模拟定位，多野适形34nccn放疗原则u腔内：IIb期术前放疗，腔内剂量75-80Gy（低剂量率）￿￿￿￿￿阴道腔内：剂量限制点在阴道表面下0.5cm，具体剂量根据外照射的应用￿￿￿￿￿￿子宫切除术后的阴道腔内照射范围限制在阴道上段；￿￿￿￿￿￿高剂量率腔内治疗，应boost￿to￿外照射，5-6Gy￿X2次；￿￿￿￿￿￿单用高剂量率阴道腔内治疗，7GyX3次剂量限制点在阴道表面下0.5cm￿或￿6GyX5f￿剂量限制点在阴道表面35。