急性肺水肿完整版课件.ppt

急性肺水肿（优选）急性肺水肿（优选）急性肺水肿教学重点：病理生理、麻醉相关肺水肿、诊断教学重点：病理生理、麻醉相关肺水肿、诊断 及治疗教学难点：血流动力学肺水肿、通透性肺水肿、教学难点：血流动力学肺水肿、通透性肺水肿、诊断及治疗诊断及治疗教学内容教学内容 概概 述述肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁结构，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙，包胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙，包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管周围括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管周围组织概概 述述肺的解剖肺的解剖 急性肺水肿：是由不同原因引起肺组织血管急性肺水肿：是由不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚至呼吸道出现泡末状分泌物至呼吸道出现泡末状分泌物表现为急性呼吸困难、紫绀，呼吸作功增表现为急性呼吸困难、紫绀，呼吸作功增加，两肺布满湿加，两肺布满湿啰啰音，甚至从气道涌出大量音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰液。

泡沫样痰液概概 述述一、一、StarlingStarling理论理论 1.1.肺内液体分布的影响因素：肺内液体分布的影响因素：肺毛细血管内流体静水压肺毛细血管内流体静水压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 肺淋巴循环肺淋巴循环 肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质第一节第一节 发病机制发病机制年，提出液体通过血管内皮屏障的方程式：年，提出液体通过血管内皮屏障的方程式：v Qf=kf(Pmv-Ppmv)-f Qf=kf(Pmv-Ppmv)-f（mv-pmvmv-pmv）StarlingStarling提出的方程式提出的方程式 vQfQf为单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁为单位时间内液体通过单位面积毛细血管壁的净滤过率的净滤过率vKfKf为液体滤过系数，即单位压力改变所引起的为液体滤过系数，即单位压力改变所引起的管壁通透液量的改变，代表每单位压力变化时，管壁通透液量的改变，代表每单位压力变化时，通过毛细血管膜的液体量通过毛细血管膜的液体量vff为反应系数（），表明肺毛细血管膜对蛋为反应系数（），表明肺毛细血管膜对蛋白的障碍作用的有效性，其有效率为白的障碍作用的有效性，其有效率为80%80%。

vKfKfff为肺毛细血管的通透性为肺毛细血管的通透性Starling Starling 方程式方程式v毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加，使使ff从从正正常常的的降降至至，表表明明血血管管内内蛋蛋白白，尤尤其其是是白白蛋蛋白白大大量外渗，使量外渗，使mvmv与与pmvpmv梯度下降梯度下降毛细血管通透性毛细血管通透性各器官各器官ff是有区别的：是有区别的：v脑血管的毛细血管脑血管的毛细血管ff为；为；v肝脏毛细血管肝脏毛细血管ff为为0 0；v肺组织的肺组织的ff为毛细血管通透性毛细血管通透性：肺毛细血管静水压：肺毛细血管静水压 肺毛细血管的肺毛细血管的Pmv=4.5-13mmHg Pmv=4.5-13mmHg 约约8mmHg8mmHg液体从毛细血管流向间质的驱动力液体从毛细血管流向间质的驱动力肺组织间隙的静水压：肺组织间隙的静水压 PpmvPpmv-17-17至至-8mmHg-8mmHg PpmvPpmv的下降亦可使静水压梯度增加，当肺不张进的下降亦可使静水压梯度增加，当肺不张进行性再扩张时，出现复张性肺水肿与行性再扩张时，出现复张性肺水肿与PpmvPpmv骤降有关骤降有关Starling Starling 方程式方程式：血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压 由血浆蛋白所形成，正常值：由血浆蛋白所形成，正常值：mvmv25-28mmHg25-28mmHg；当当Pmv 15mmHgPmv 15mmHg时，毛细血管通透性正常时，时，毛细血管通透性正常时，mv-PCWP9mmHg mv-PCWP9mmHg可作为出现肺水肿的界限，可作为出现肺水肿的界限，也可作为治疗肺水肿疗效观察的动态指标。

也可作为治疗肺水肿疗效观察的动态指标肺间质的胶体渗透压：肺间质的胶体渗透压 间质中具有渗透性、活动的蛋白质浓度，它受反间质中具有渗透性、活动的蛋白质浓度，它受反 应系数应系数(f)(f)和毛细血管内液体净滤过率和毛细血管内液体净滤过率(Qf)(Qf)的影的影 响，是调节毛细血管内液体流出的重要因素响，是调节毛细血管内液体流出的重要因素正常值：正常值：pmvpmv12-14mmHg12-14mmHgStarling Starling 方程式方程式v临临床床可可通通过过测测定定支支气气管管液液的的胶胶体体渗渗透透压压以以鉴鉴别别肺肺水水肿的类型：肿的类型：v血血流流动动力力学学变变化化所所致致的的肺肺水水肿肿，支支气气管管液液与与血血浆浆蛋蛋白渗透压的比值白渗透压的比值60%75%,75%,又又称为称为“肺毛细血管渗漏综合征肺毛细血管渗漏综合征”鉴别肺水肿的类型鉴别肺水肿的类型有效滤过压有效滤过压=（肺毛细血管静水压（肺毛细血管静水压+肺组织液胶体渗透压）肺组织液胶体渗透压）-（肺组织间隙静水压（肺组织间隙静水压+血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压）即：即：有效滤过压有效滤过压=（Pmv+pmvPmv+pmv）-（Ppmv+mvPpmv+mv）二、肺水肿的形成机制二、肺水肿的形成机制 第二节第二节 病因与病理生理病因与病理生理病 因药 物疾 病损伤性因素特点：毛细血管静水压增高特点：毛细血管静水压增高 （一）心源性急性肺水肿；（一）心源性急性肺水肿；（二）神经性肺水肿；（二）神经性肺水肿；（三）液体负荷过重；（三）液体负荷过重；（四）复张性肺水肿；（四）复张性肺水肿；（五）高原性肺水肿。

五）高原性肺水肿一、血流动力性肺水肿一、血流动力性肺水肿心肺关系：心肺关系：（一）心源性肺水肿（一）心源性肺水肿肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙，包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管周围组织5-13mmHg 约8mmHg血管内间隙进入肺间质，肺淋巴液回流量增加，淋肺组织损害程度与胃液的PH值密切相关，的胃液比者轻微得多病史 有心脏病史 无心脏病史，有其他基础疾病有效滤过压=（Pmv+pmv）-（Ppmv+mv）病史 有心脏病史 无心脏病史，有其他基础疾病吸入性肺炎、支气管痉挛有机磷抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内积聚，导致支气管痉挛，分泌物增加，呼吸肌麻痹和呼吸中枢抑制，引起缺氧和肺毛细血管通透性增加Ppmv的下降亦可使静水压梯度增加，当肺不张进行性再扩张时，出现复张性肺水肿与Ppmv骤降有关3、毒物以有机磷农药最为常见降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通透性；机制可能与肺容量增加有关，也可能与肺过度膨胀，肺泡膜、血管基底膜损伤有关2、有害性气体包括：二氧化氮、氯、光气、氨、氟化物、二氧化硫等肺泡表面活性物质 心功能下降，当左室舒张末压心功能下降，当左室舒张末压12mmHg12mmHg，毛细血，毛细血管平均压管平均压35mmHg35mmHg，肺静脉平均压，肺静脉平均压30mmHg30mmHg时，肺时，肺毛细血管静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静毛细血管静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静水压，就可引起急性肺水肿，若同时有肺淋巴引流水压，就可引起急性肺水肿，若同时有肺淋巴引流不畅时则更易发生。

不畅时则更易发生发生条件发生条件v肺顺应性减退肺顺应性减退v气道阻力和呼吸做功增加气道阻力和呼吸做功增加v缺氧缺氧v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v间质静水压增高压迫肺毛细血管，升高肺动间质静水压增高压迫肺毛细血管，升高肺动脉压，从而增加右心功能不全脉压，从而增加右心功能不全病理生理表现病理生理表现 继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿称为神经性肺水肿，或称称为神经性肺水肿，或称“脑源性肺水肿脑源性肺水肿”主要见于下丘脑部疾病或近脑干部位手术时，导主要见于下丘脑部疾病或近脑干部位手术时，导致交感神经系统兴奋致交感神经系统兴奋下丘脑损伤下丘脑损伤 孤束核损伤孤束核损伤 压力感受器障碍压力感受器障碍 交感神经兴奋交感神经兴奋（二）神经性肺水肿（二）神经性肺水肿v交感神经兴奋交感神经兴奋周身血管收缩周身血管收缩 外周血液外周血液转入肺循环转入肺循环 肺动脉高压肺动脉高压 毛细血管损毛细血管损伤、通透性增加、静水压增加伤、通透性增加、静水压增加 持续性肺水持续性肺水肿肿v交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩血管收缩心脏舒张期缩短、心脏舒张期缩短、心脏后负荷增加、回心血量增加心脏后负荷增加、回心血量增加肺毛细血肺毛细血管静水压增高管静水压增高肺水肿肺水肿（二）神经性肺水肿（二）神经性肺水肿输血补液过快或输液过量输血补液过快或输液过量l心脏负荷增加心脏负荷增加l肺毛细血管静水压增加肺毛细血管静水压增加l肺毛细血管胶体渗透压下降肺毛细血管胶体渗透压下降（三）（三）液体负荷过重液体负荷过重 各种原因所致肺萎陷后在肺复张时或肺各种原因所致肺萎陷后在肺复张时或肺复张后复张后2424小时内发生的急性肺水肿。

小时内发生的急性肺水肿1.1.负压所致肺间质静水压下降；负压所致肺间质静水压下降；2.2.长期肺萎陷后，肺表面活性物质减少、肺毛细长期肺萎陷后，肺表面活性物质减少、肺毛细血管内皮和肺泡上皮受损，渗出增多血管内皮和肺泡上皮受损，渗出增多四）复张性肺水肿（四）复张性肺水肿 高原性肺水肿是一种由低地急速进入海拔高原性肺水肿是一种由低地急速进入海拔30003000米以上地区的常见病米以上地区的常见病1.1.缺氧导致各种代偿反应缺氧导致各种代偿反应2.2.高原性肺水肿为高蛋白渗出性水肿，炎性介质高原性肺水肿为高蛋白渗出性水肿，炎性介质是毛细血管渗透性增加的主要原因是毛细血管渗透性增加的主要原因五）高原性肺水肿（五）高原性肺水肿 通透性肺水肿：指肺水和血浆蛋白均通过肺毛细通透性肺水肿：指肺水和血浆蛋白均通过肺毛细血管内间隙进入肺间质，肺淋巴液回流量增加，淋血管内间隙进入肺间质，肺淋巴液回流量增加，淋巴液内蛋白含量明显增加巴液内蛋白含量明显增加一）感染性肺水肿（一）感染性肺水肿 （二）毒素吸入性肺水肿（二）毒素吸入性肺水肿 （三）淹溺性肺水肿（三）淹溺性肺水肿 （四）尿毒症性肺水肿（四）尿毒症性肺水肿 （五）氧中毒性肺水肿（五）氧中毒性肺水肿二、通透性肺水肿二、通透性肺水肿1.1.指继发于全身感染或肺部感染的肺水肿。

指继发于全身感染或肺部感染的肺水肿2.2.感感染染性性肺肺水水肿肿主主要要是是通通过过增增加加肺肺毛毛细细血血管管壁壁通通透透性所致3.3.肺水肿可继发于：肺水肿可继发于：v 脓毒症脓毒症v 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎v 病毒性肺炎病毒性肺炎（一）感染性肺水肿（一）感染性肺水肿1 1、指吸入有害性气体或有毒物质所致的肺水肿指吸入有害性气体或有毒物质所致的肺水肿2 2、有有害害性性气气体体包包括括：二二氧氧化化氮氮、氯氯、光光气气、氨氨、氟氟化物、二氧化硫等化物、二氧化硫等3 3、毒物以有机磷农药最为常见毒物以有机磷农药最为常见二）毒素吸入性肺水肿（二）毒素吸入性肺水肿 有害性气体引起过敏反应或直接损害，使肺有害性气体引起过敏反应或直接损害，使肺毛细血管通透性增加，肺泡表面活性物质减少，并毛细血管通透性增加，肺泡表面活性物质减少，并通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛，通过神经体液因素引起肺静脉收缩和淋巴管痉挛，使肺组织水分增加；使肺组织水分增加；有有机机磷磷抑抑制制胆胆碱碱酯酯酶酶的的活活性性，使使乙乙酰酰胆胆碱碱在在体体内内积积聚聚，导导致致支支气气管管痉痉挛挛，分分泌泌物物增增加加，呼。