内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中应用课件.ppt

内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用滁州市第一人民医院滁州市第一人民医院 普通外科普通外科 金小顺一、背景介绍（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌二）保肛手术的病理解剖学基础腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已足够符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率二、低位直肠癌手术方式（一）不保留肛门手术：传统Miles手术（APR）柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）（二）各种保肛手术距肛缘58 cm直肠癌的手术方式（1）Dixon术（2）改良Bacon术（拉出式，无吻合）（3）改良Welch术（拉出式，吻合）直肠癌保肛术直肠癌保肛术1、Mason术（1）经肛门括约肌径路的Mason手术（2）经骶部径路的Kraske手术（3）经肛门径路TSE手术2、Parks术（经肛门结肠肛管吻合术）3、ISR术（经括约肌间直肠癌切除术）4、APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术肛肛门门解解剖剖肛肛门门解解剖剖盆壁肌：盆壁肌：闭孔内肌闭孔内肌梨状肌梨状肌盆底肛提肌相关解剖盆底肛提肌相关解剖盆底肌：盆底肌：肛提肌肛提肌尾骨肌尾骨肌盆膈盆膈pelvic diaphragm盆膈上、下筋膜盆膈上、下筋膜超低位直肠前切除手术路径（二）（二）ISR适应症与术前评估：适应症与术前评估：1、适应症、适应症（1）肿瘤距离肛缘）肿瘤距离肛缘5cm以内以内（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌）肿瘤未侵及肛门外括约肌（术前应用（术前应用MRI评估浸润深度）评估浸润深度）（3）肿瘤分化相对较好，恶性）肿瘤分化相对较好，恶性 程度低的（中高分化）程度低的（中高分化）（4）肛门括约肌功能功能良好者）肛门括约肌功能功能良好者（二）（二）ISR适应症与术前评估：适应症与术前评估：2、术前评估（1）MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧切缘）、外括约肌是否受累。

2）活检病理：ISR术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%三）Mile术与ISR的切除线（四）ISR的方法（五）（五）ISR重建方法重建方法（六）ISR术式的关键点20052005年法国学者年法国学者年法国学者年法国学者RullierRullier提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题问题问题问题1 1、按照、按照、按照、按照TMETME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm2cm；2 2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；3 3、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；、分离肛门内括约肌与外括约肌；4 4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；5 5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。

肛管做吻合肛管做吻合肛管做吻合根治与功能根治与功能?直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为“根除癌肿,改善生活”Sphincter-Sparing SurgeryFor some patients who have rectal cancers very close to the anal opening,Mayo Clinic surgeons are able to remove the cancer while preserving the function of the sphincter and the normal route for passing a bowel movement.Frequently,we are able to perform this operation using a laparoscopic approach.强调术前分期 治疗方案治疗方案AuthorAuthorYearYearPtsPtsM:FM:FAge(years)Age(years)Median(range)Median(range)Tumor from Tumor from anal verge(cm)anal verge(cm)Follow-up Follow-up(months)(months)Shong YicaiShong Yicai2005,92005,9383821:1721:1756(39-68)56(39-68)6.3(6.3()20-3020-30Wang ZhenjunWang Zhenjun2006,32006,33131 (1-6.5)(1-6.5)6-366-36Dai YongDai Yong2006,52006,5232313:1013:1061.4(61.4()4.5(3.5-5.0)4.5(3.5-5.0)18-4018-40Cong JinchunCong Jinchun2006,92006,916165:115:1156(41-74)56(41-74)3.3(2-4.5)3.3(2-4.5)5-725-72Yin LUYin LU2007,52007,5272718:918:960.1(58-74)60.1(58-74)3.5(3.2-4.3)3.5(3.2-4.3)4-484-48中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析AuthorAuthorCT CT MRIMRIEUSEUSBiopsyBiopsyShong YicaiShong Yicai Wang Wang ZhenjunZhenjun Dai YongDai Yong Cong JinchunCong Jinchun Yin LUYin LU 术前评估方法术前评估方法YearYearPtsPtsDistal resection Distal resection marginmargin range(cm)range(cm)CRMCRMLocal Local recurrencerecurrencen(%)n(%)Systemic Systemic recurrencerecurrencen(%)n(%)Shong YicaiShong Yicai2005,92005,938381.1-1.91.1-1.9Wang ZhenjunWang Zhenjun2006,32006,331311(3.2%)1(3.2%)0 0Dai YongDai Yong2006,52006,523231.0-2.01.0-2.0negativenegative2(8.7%)2(8.7%)3(13%)3(13%)Cong JinchunCong Jinchun2006,92006,91616Yin LUYin LU2007,52007,527271.0-1.81.0-1.8negativenegative2(7.4%)2(7.4%)0 0在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况Shong YicaiShong Yicai(n=38)(n=38)Wang Zhenjun Wang Zhenjun(n=31)(n=31)Dai Yong Dai Yong(n=23)(n=23)Cong Jinchun Cong Jinchun(n=16)(n=16)Yin LUYin LU（n=14n=14）Bowel frequence Bowel frequence per 24hper 24h3.23.23-103-10Vaizey scoreVaizey scoreWexner scoreWexner score14.614.68.68.6 7.2 7.2Kirwan stageKirwan stage(-)-)85.7%85.7%进一步的研究进一步的研究术前评估肿瘤分期及括约肌情况术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度侵犯程度-MRI.-MRI.ISRISR术后肛门功能的正确评估术后肛门功能的正确评估-肛门测压肛门测压.进一步改进进一步改进ISRISR的手术切除肿瘤的技术的手术切除肿瘤的技术-解剖解剖.术前 MRI为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度T T1 1T T2 2T T3 3T T4 4淋巴结侵犯转移淋巴结侵犯转移 能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.超声内镜超声内镜Endoluminal ultrasonographylevator ani muscleRRlevator ani muscleinternal sphincter ISR2004年年5月月 2007年年5月月27 例例:低位直肠癌括约肌内切除术低位直肠癌括约肌内切除术性别:男性 18 例;女性 9 例年龄:41-74 岁,平均 58.7 岁 分期:T1 11例T213例T3 3例临床研究临床研究(瑞金医院瑞金医院):肿瘤下缘距肛缘小于肿瘤下缘距肛缘小于5 5厘米（肿瘤下缘距肛管直厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环肠环2cm2cm）.MRI MRI 确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内.术前病理组织学活检报告提示分期为高术前病理组织学活检报告提示分期为高-中分化中分化(G I G IIG I G II)腹部超声及胸片证实无远处腹部超声及胸片证实无远处 转移灶转移灶.距肛缘平均距离:3.2cm-4.3cm肿瘤平均直径:2.8cm（2.0-6.0cm)术前病理分期:G12caes,G 15casesISR的适应症的适应症腹部操作直肠系膜全切除直肠系膜全切除TME TME 最大程度地保留自主神经系统最大程度地保留自主神经系统.在提肛肌水平切断直肠在提肛肌水平切断直肠.levator ani muscleRAbdominal dissectionTME TME The autonomic nerve system The autonomic nerve system was preserved to the fullest was preserved to the fullest extent.extent.The rectum was mobilized to The rectum was mobilized to the level of levator ani.the level of levator ani.Rlevator ani muscleinternal sphincter The rectum was dissected to the levator ani。