住院病人自行离院责任书(共1页).doc
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精选优质文档-----倾情为你奉上住院病人自行离院责任书科别 姓名 床号 住院号 诊断 我于 年 月 日入住 科 床，目前处于治疗阶段，病情尚未稳定和康复主管医、护人员已向我的亲属告知了医院病人的应遵守的规章制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情悦；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等上诉情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关，特签字为凭其他说明：患者签名： 联系： 告知者签名：家属签名： 家属与患者的关系： 签名时间：专心---专注---专业。
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