桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故调查报告.doc

本篇文档为Word文档，下载即可全文编辑桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故调查报告 2021年1月14日17时10分许，在桃江县灰山港镇范家洞风电项目场内道路5-1#主干道18#机位处发生一起车辆坠崖事故，导致5人死亡，车辆受损报废，直接经济损失约528万元　　事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出批示，要求做好救援与善后处置工作，彻查事故缘由，举一反三，严防事故发生2021年1月17日，省安委办对该起事故挂牌督办　　2021年1月14日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急局牵头的桃江县灰山港镇“1·14”较大车辆坠崖事故联合调查组，调查组组长由市政府副秘书长杨禄仁担当，桃江县人民政府、市交通运输局、市公安局、市公安交警支队、市总工会、市发改委、市住建局为调查组成员公司，并邀请市纪委监委参与，对该起事故进行调查　　事故调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、托付鉴定、航拍现场、调阅资料和综合分析，查明白事故发生的经过、缘由、人员死亡和直接经济损失状况，事故调查组认定，桃江县灰山港镇”1·14”较大车辆坠崖事故是一起非生产安全事故，同时，针对事故缘由及暴露出的问题，提出了处理建议及事故防范和整改措施建议。

现将有关状况报告如下：　　一、事故相关状况　　（一）事故车辆及驾驶人状况　　1.事故车辆基本状况　　湘H5E080面包车为五菱牌小型一般客车，车辆全部人邓夏良，车辆识别代码LZWADAGA4FB142522，发动机号18F12110758，出厂日期2021年1月30日，注册登记日期2021年3月2日，检验有效期至2021年3月31日车辆使用性质非营运车辆，核定载客人数7人车辆投保于中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司,投保交强险及车上人员责任险（保险金额为司机2万元）、第三者责任险保险50万元，有效期至2021年3月2日24时2021年3月21日，该车辆经益阳市嘉和机动车检测站安全技术检验，检验结果合格,事发前车辆状态正常　　2.驾驶人基本状况　　邓夏良，湘H5E080面包车驾驶人，男，汉族， 47岁，桃江县灰山港镇栗子山村栗子山组村民，准驾车型C1，驾驶证号432325197304059392，初次领证日期：2021年11月20日，颁证机关：益阳市公安局交警支队车辆管理所，有效期至2025年11月20日，邓夏良在1月14日的发生的事故中死亡　　3.事故车辆当天行驶轨迹　　2021年1月14日7时许，邓夏良驾驶湘H5E080面包车从3号门岗处进场至14#机位进行挡土墙修复作业。

11时许，邓夏良驾车下山回家吃午饭，午饭后驾车给其它作业人员送饭返回至14#机位15时许，邓夏良驾车至5-1#主干道18#机位四周给自家装运柴火， 17时10分许，邓夏良驾车掉头时因操作不当，车辆坠崖车辆行驶轨迹示意图见图一）　　　　图一：车辆轨迹示意图　　（二）范家洞风电项目基本状况　　1.项目名称：湖南范家洞48.4mw风电项目；项目工程位于湖南省益阳市桃江县灰山港镇　　境内的山顶（脊）上，场址距离益阳市约55km，距离桃江县城约22 km，区域内属低山地貌，场址海拔高度为270m～690m间项目核准日期为2021年9月28日,2021年9月27日开工建设项目方案投资3.9亿元，项目拟安装22台单机容量为2.2MW的风力发电机组，总装机量为48.4MW，项目建成后估计年上网电量为8468万kwh,与邱家仑风电场共用一座升压站风电场设计新建道路24.98km，包含风电场进场道路、场内道路及各风机机组平台开挖路基路面，至今毛路已全部开挖完成，风机基础浇筑完成15基，风机吊装完成10台，风机并网发电完成8台　　2.项目施工公司：湖北勇兴建设工程有限公司；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）;公司住宅：武汉市汉南区沙帽街薇湖路196-198第一层;法定代表人朱志勇;注册资本6660万人民币；成立日期：2021年7月29日;统一社会信用代码91420213074458049Q;经营范围：市政工程、建筑工程、土石方工程、园林绿化工程、电力工程施工、电力设施承装、承修、承试等;公司资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级，安全生产许可证有效期至2021年8月13日。

　　3.施工合同签订状况：2021年7月5日，湖北勇兴建设工程有限公司承包范家洞风电场项目工程剩余风电场道路、风机吊装平台、风机基础及箱变基础工程，并签定《施工合同》，范家洞风电场工程项目48.4MW风电场道路新建8.725公里；吊装平台18个；道路及平台工程配套的管涵、挡土墙、护坡、施工便道、路面标志牌线、防撞墩等帮助工程的未完部分　　4. 桃江县栗子山建筑劳务有限公司基本状况：住宅：桃江县灰山港镇栗子山村栗子山村民组注册资本：50万人民币，成立日期：2021年10月16日，统一社会信用代码：91431100768039084N，法定代表人：邓夏良，邓夏良为栗子山村委作业人员，村委托付其协调风电施工的相关事宜，为了便利工程款公对公转账，于是邓夏良注册成立了桃江县栗子山建筑劳务有限公司，公司未建立相关制度及管理机构　　5.挡土墙劳务分包状况及作业人员入场规定：该施工项目开始后，当地村民时有阻工并要求到施工项目上务工，为了不影响施工进展，同时解决部分当地村民的务工需求，在镇政府及村委的协调下，湖北勇兴建设工程有限公司同意将部分挡土墙劳务工程承包给当地村民， 2021年10月14日，栗子山村委托付邓夏良与湖北勇兴建设工程有限公司签订《浆砌挡土墙合同》，并且商定，凡是到风电场内作业的人员必需有栗子山村委的介绍信，经湖北勇兴建设工程有限公司批准同意后方可入场施工作业。

2021年10月10日，灰山港镇人民政府组织栗子山村委、项目建设公司、项目施工公司负责人召开协调会议，并形成会议纪要（灰府阅[2021]第18次），会议纪要明确要求设置哨卡，严禁无关车辆进入，上山下山人员步行上山或者由施工公司派符合安全要求的车辆定时定点接送　　6.设备离场通知状况：2021年12月31日，因春节接近，连续阴雨天气，无法满意现场施工作业，为确保人员、设备安全，湖北勇兴建设工程有限公司通知全部施工设备离场，并对施工设备租赁方下发“解除设备租赁合同的通知”因邓夏良有一台挖机在施工现场作业，公司在镇政府作业人员的见证下通知了邓夏良本人，要求其挖机在三日内退消失场，邓夏良在通知上签字同意　　7.停工通知状况及停工后安全管理状况：2021年1月10日，经报建设公司、监理公司批准同意，施工项目全场停工，停工前，项目部经理喻军、项目总工刘庆芳均以通知和当面口头的方式通知邓夏良，督促其挖机离场，并且停工期间不许施工作业停工后，项目部支配项目经理喻军和资料员郭云飞负责停工期间的值班值守，项目部其它人员均放假回家喻军和郭云飞按值班要求每日上山巡察，检查场内道路边坡安全隐患，以及是否有无关人员进入施工现场等，每日巡察到11#机位后，考虑到前方道路未阅历收，就没再往前面巡察，安全巡察不到位，对门岗的值班值守不到位，1月14日，邓夏良等人在停工期间进入现场未被发觉。

　　（三）事故现场及相关鉴定状况　　1.事故路段状况：事故路段位于桃江县灰山港镇栗子山村沙坡脸山范家洞风电项目场内道路5-1#主干道18#机位旁，道路在建中，道路多为急弯、陡坡、深谷、悬崖凌空等危险地段（见图二、图三）不符合安全通行条件，除挖掘机施工作业需要外，其它车辆未经批准不得进入该路段该道路宽4m，为沙土夯实路面，东往西方向为 7%下坡，北侧靠山脊，南侧约为37%山崖且倾卸有施工时产生的大量暴露乱石，湘H5E080面包车坠落处为180m，落差110m，道路临边设置有警示桩　　　　图二：事故现场全貌　　　　图三：事故现场全貌　　2.现场地面痕迹：事发后车辆坠崖处有明显车辆碾压、停放的轮胎印痕，相对处南侧路面外有约宽3m松散沙石层，有明显可见宽约1.5m，长4.5m车辙及底盘拖印痕（符合车辆自此处坠落形成特征）（见图四），且延长至坡下有明显石块松动翻转痕迹，自上往下在约28m处，散落有空气滤芯黑色塑料壳、灯玻璃碎片，约75m处散落有长条形门槛板且呈纵向摆放，约133m处散落有后保险杠，约160m处散落有左前轮及其减震器，约173m处散落有引擎盖，约180m处可见湘H5E080面包车车头朝南，车尾朝北，车身右侧着地。

　　　　图四：车辆拖痕坠落轨迹细目照　　现场事故车辆位置：湘H5E080面包车坠落处距场内道路坠落起点落差110m，两点间距离180m ，头南尾北车身右侧侧翻（见图五、图六、图七）　　　　图五：红色方框为湘H5E080面包车事发前头西尾东停驶位置，双红线条为车辆坠入轨迹，黄色框为湘H 53106金刚牌货车调头摆放位置　　　　图六：湘H5E080面包车事故侧翻观照　　　　图七：湘H5E080面包车事故侧翻前、后观照　　3.尸体鉴定结果：黄令中、许飞武、邓夏良、肖伏冬符合摔跌碰撞致重型颅脑损伤并闭合性胸腹部损伤死亡，邓雪军符合摔跌碰撞致重型颅脑损伤死亡　　4.车辆技术状况鉴定：湘H5E080面包车事发时安全技术性能有效.　　5.事故形态分析鉴定：湘H5E080面包车在坡顶路段调头时因操作不当，车辆前轮驶出夯实路面进入松散填层，随松散路面下陷，重心发生变化后沿山坡翻滚坠落导致事故　　（四）入场处门岗管理状况　　范家洞风电项目场内道路施工期间，在入场口（9#机位处）设置有门岗护栏，设立有“禁止通行”“ 施工区域私家车辆严禁入内”“施工重地闲人免入”“进场告知牌”，施工期间门岗支配专人值班，对入场人员及入场车辆进行审查把关，停工期间按要求对门岗护栏上锁，因特别状况需要进入施工场内必需经批准同意后方可进入。

见图八、图九）　　　　图八：施工场内道路起点设置的禁止通行牌　　　　图九：入场口设置的门岗护栏　　（五）邓夏良装运柴火状况　　2021年1月14日下午3时许，邓夏良雇请邓胜安开金刚货车帮忙到18#机位运柴火，黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武等人前往帮忙装车，所装柴火约6吨，共217株后经桃江县森林公安局调查，邓夏良运回的柴火是其在 2021年10月至2021年1月期间，利用在桃江县灰山港镇栗子山村范家洞风电场修砌挡土墙的同时，未经山主同意，且未办理林木采伐许可证的状况下，请其施工队的人员多次在栗子山村风电施工场18#机位处红线外将别人自留山的杂树进行砍伐，共计砍伐杂树217株，集中堆放于施工场内道路5-1#主干道18#机位四周　　（六）事故当天气候状况　　依据桃江县气象局气象资料查询，观测数据显示，2021年1月14日17时至18时，桃江无降水现象，气温为5.6℃至5.9℃，东南风，风速为0.4至0.6米/秒，能见度在2551-2646米以内　　二、事故发生经过及救援、善后处理状况　　（一）事故发生经过　　2021年1月14日，邓夏良未向湖北勇兴建设工程有限公司项目部报告，也未经批准同意，利用施工项目停工期间，违规擅自组织人员进行挡土墙修复作业。

7时许,邓夏良驾驶湘H5E080面包车搭乘黄令中、肖伏冬、邓雪军、许飞武4人前往范家洞风电项目14#机位四周进行挡土墙修复作业（该位置有一处挡土墙在停工前邓夏良组织人员砌好，还未阅历收，因下雨挡土墙部分垮塌，邓夏良拿不到工程款，于是利用停工期间在项目部不知情的状况下组织人员进行修复）11时许,邓夏良通知同村村民邓胜安开货车帮忙转运石头13时许,邓胜安驾驶湘H53106金刚牌货车到施工处协作许飞武的挖机转运石头用于砌挡土墙6人协作作业至15时许,挡土墙作业结束。