2019年最标准的住院患者外出协议书.doc

最标准的住院患者外出协议书 　　 　　尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗我们将竭诚为您提供优质的服务在住院期间请你不要随意离开医院医患关系属于医疗服务合同关系自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后该医疗服务合同关系便告成立但是住院病人管理制度并不能强制病人住院如果住院病人坚持离院外出属于违约的行为由此产生的一切后果将由住院病人自己承担 　　 　　甲方： 　　 　　乙方：xx床号：xx住院号：xx联系： 　　 　　乙方因有特殊情况需要亲自离院处理由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动医疗服务合同的最终目的无法实现一般情况下按规定乙方不能离开医院 　　 　　甲方现得到乙方的请假要求再次向乙方告知病情及风险强烈要求患者留院观察 　　 　　乙方已知道医生的建议但仍坚持离院并且知道自己有选择离院的权利和自由 　　 　　鉴此本着自愿、合法原则甲乙双方达成如下协议： 　　 　　1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时医疗服务合同自动恢复履行 　　 　　2、离院期间如发生病情变化乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救同时向甲方报告 　　 　　3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同 　　 　　4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱乙方保证遵甲方医嘱和按时服药 　　 　　5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担 　　 　　6、此协议自双方签字后发生法律效力 　　 　　甲方：xx医生签名： 　　 　　年xx月xx日xx时xx分 　　 　　乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx 　　 　　病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分 　　 　　值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分 　　 　　病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分 　　   t face="宋体" >　　 。