
普通医院体检表.pdf
2页健康体检表健康体检表日期:日期:年年月月日日编号编号: :姓名籍贯性别婚否年龄职业民族联系方式所在单位既往史血压心脏身高淋巴公分体重甲状腺mm/Hg发育及营养状况肺脏公斤四肢脊柱贴照片处医师签字:内科医师签字:外科五眼视力右:左:辨色能力官科咽喉嗅觉身形评估心电图彩超检查(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)医师签字:标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□医师签字:肝:双肾:胆:胰:脾:子宫及附件:血常规:肝功能:尿常规:血糖:医师签字:医师签字:化验室(检查项目: 血糖、血脂,女性白带常规)医师签字:乙肝两对半:白带常规:健康评估医院公章年月日备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿说明说明: :检验结果正常的检验结果正常的, ,即写“正常”即写“正常” (无疾病写“无”(无疾病写“无”) ),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;,辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度, ,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/"./".。
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