医嘱执行制度与流程.doc

红河州第四人民医院医嘱执行制度与医嘱执行流程一、医嘱及执行制度医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单医嘱制度 　　一、 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单医嘱内容应精确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)　　二.、医师下达医嘱应细致负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行　　三.、医嘱种类　　(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效　　(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，须要时立刻执行　　(三)备用医嘱：依据病情须要分为长期备用医嘱()和临时备用医嘱(sos)二种　　1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内， 须由医师注明停止时间后方为失效护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名　　2、 临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效　　四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出除新入院或急危重症病人因病情须要外，一般不再另开当日医嘱。

新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出　　五.、开医嘱要求时间精确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改须要取消时，应运用红色墨水标注“取消”字样并签名若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最终面签名　　六、长期医嘱若因特殊缘由不能执行，应由医师注明停止日期和时间医师和执行护士均应签名　　七、 更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱　　八、 两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开　　九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最终一项下面划一条红线若上一页最终一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”凡长期医嘱单超过三张，必需重整，并在医嘱栏的中心写上“重整医嘱”及重整时间并签名重整医嘱应按原来的日期依次抄录，并细致核对，防止错漏　　十、 护士在进行医嘱整理时，应做到精确无误，不得擅自涂改如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《查对登记本》上签名，发觉错误应立刻更正护理部应定期抽查各科室医嘱查对状况。

　　十一、 护士执行医嘱应刚好、精确，严格执行查对和执行人签名制度，严防差错事故发生　　十二、 非抢救、手术等紧急或特殊状况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱必需时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行事后，医师应即刻详实补记医嘱　　十三、 凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录或交班报告上注明夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名　　十四、 一般状况下，医师无医嘱护士不得对病人进行对症处理如遇患者突然变症而医师不在的紧急状况，护士在驾驭病情的基础上可赐予适当处理，做好记录并刚好向主管或值班医师报告二、口头医嘱制度　　1、在非抢救状况下，护士不执行抢救医嘱及通知的医嘱2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需高声重复述一遍，得到医生确认后方可执行3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，执行“三查八对”，以确保用药平安　　4、 抢救结束应请医生刚好补记所下达的口头医嘱及用药　　5、在接获医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行；记录时，要有医嘱或检验内容、时间、医嘱或检验报告人姓名，。

　　6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉酌情赐予处理三、执行医嘱常规流程　　1、办公室主班护士接医生下达的医嘱后，细致阅读及查对　　2、查对医嘱无质疑后确认医嘱　　3、打印医嘱执行单　　4、主班护士按医嘱执行要求的缓急支配给护士执行　　5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，细致查对，严格依据医嘱的内容、时间等要求精确执行，不得擅自更改　　6、医嘱执行后，应细致视察疗效与不良反应，必要时进行记录并刚好与医生反馈流程：阅读→查对→确认→-打印医嘱执行单→执行(操作前、操作中、操作后“三查八对”) →疗效及不良反应视察。