医学专题—中国血液透析用血37130.ppt

中国血液透析用血管通路专家中国血液透析用血管通路专家共识共识(ɡònɡ shí)(ɡònɡ shí)解读解读龙敏琦第一页，共五十二页n n血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质量国外研究已经表明，因为血管通路原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素n n 这个共识有这个共识有4 4章，分别介绍了血管通路的选择和临床章，分别介绍了血管通路的选择和临床目标；血管通路持续质量改进的建议；介绍了动静脉內目标；血管通路持续质量改进的建议；介绍了动静脉內瘘、中心静脉留置导管以及瘘、中心静脉留置导管以及(yǐjí)(yǐjí)人造血管移植等人造血管移植等第二页，共五十二页血管通路的临床血管通路的临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)目标目标n尚无绝对理想的血管通路(tōnglù)(tōnglù)类型目前我国多数地区的一些统计显示，动静脉內瘘(AVF)是我国维持性血液透析患者主要血管通路(tōnglù)(tōnglù)类型，中心静脉置管成为第二位，移植物內瘘(AVG)最低第三页，共五十二页。

首次血管通路类型首次血管通路类型(lèixíng)(lèixíng)的选择的选择n n国际和和国内的一些研究分析表明，目前超过60%的血透患者的第一次透析所采用的通路(tōnglù)(tōnglù)为各种中心静脉置管，因此，肾内科医生应强化CRF患者血管通路(tōnglù)(tōnglù)的管理，医生和患者都应该了解并遵循“內瘘第一”的原则第四页，共五十二页血管通路血管通路(tōnglù)(tōnglù)持续质量改进持续质量改进n n成立通路监测小组n n参与(cānyù)(cānyù)患者血管通路建立、评估、监测、并发症处理n n透析护士岗前培训第五页，共五十二页动静脉內瘘动静脉內瘘n n1.宣教和通路建立时机n n 1.1.1.GRF<30ml/1.73M2接受宣教n n 1.1.2.当预计半年内需血透或者GFR<15ml/1.73M2监测小组首先作相关评估，首选內瘘，若需建立移植物內瘘则推迟到需透析治疗前3~6周n n1.1.3.尿毒症症状明显，非透析治疗难以控制者应尽早实施(shíshī)(shíshī)內瘘手术第六页，共五十二页n n1.2.上肢血管保护n n1.3患者(huànzhě)(huànzhě)评估n n 1.3.1.病史n n1.3.2.物理检查：⑴.动脉系统，⑵.静脉系统n n 1.3.3.辅助检查：⑴.彩色多普勒超声，⑵.血管造影（DSA)第七页，共五十二页。

1.4.1.4.心脏系统心脏系统(xìtǒng)(xìtǒng) EF＜30%建议暂不行內瘘手术2.內瘘的选择和建立 2.1. 2.1.內瘘类型和位置的选择內瘘类型和位置的选择 ⑴⑴类型⑵⑵位置 2.2.上肢內瘘优先次序 ⑴（直接A-V吻合、静脉转位、静脉移位）⑵A-V前臂移植物內瘘、上臂移植物內瘘⑶当前臂血管耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘⑷上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘第八页，共五十二页n n ⑶当前臂血管耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘⑷上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘n n2.3.血管吻合方式 ：推荐A-V侧-端吻合 n n2.4.术后注意事项：抬高肢体、监测血管杂音、肢端血运、术后7天握球等肌肉锻炼不建议常规(chángguī)(chángguī)使用抗生素和抗凝剂。

第九页，共五十二页n n3.A-V內瘘的使用时机及穿刺方法n n 3.1.成熟的定义及判断标准：⑴成熟的定义n n⑵成熟的判断：①物理检查：吻合口震颤、血管壁弹性、瘘体平直表浅等②血流量超过500ml/mine、内径≧5mm、距皮深度≦6mmn n3.2.穿刺时机及方法：①最好在术后8-12周以后使用，特殊情况也要至少一个月后开始穿刺②严格(yángé)(yángé)无菌原则第十页，共五十二页n n③穿刺顺序与方法n n④内瘘使用最初阶段，建议(jiànyì)(jiànyì)使用小号穿刺针n n⑤透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫 第十一页，共五十二页n n3.3. 內瘘成熟(chéngshú)(chéngshú)不良的处理n n ⑴.定义n n ⑵.处理方法n n3.4.移植物內瘘（AVG)n n ⑴通常在AVG术后2～3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺：如病情允许，推荐3～6周后再开始穿刺第十二页，共五十二页n n⑵.穿刺(chuāncì)(chuāncì)时注意严格无菌原则，判断好血流方向n n⑶.穿刺顺序与方法 ：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。

第十三页，共五十二页n n4.动静脉内瘘的评估与监测n n定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充n n分性的临床指标，重视动态变化分性的临床指标，重视动态变化n n4.1. AVF与AVGn n 评估与监测方法包括评估与监测方法包括①①通路血流量监测：建议每月监通路血流量监测：建议每月监测测1 1次；次；②②物理检查：建议每次透析时都要进行检查；物理检查：建议每次透析时都要进行检查；⑧⑧多普勒超声：建议每多普勒超声：建议每3 3个月个月1 1次：次：④④非尿素稀释法测非尿素稀释法测定再循环，建议每定再循环，建议每3 3个月个月1 1次；次；⑤⑤直接直接(zhíjiē)(zhíjiē)或间接的静或间接的静态静脉压检测，建议每态静脉压检测，建议每3 3个月个月1 1次第十四页，共五十二页n n4.2.治疗时机n n 当移植物内瘘流量<600ml／min，自体内瘘<500ml／min时可进行早期干预(gānyù)(gānyù)；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)>0．5时：移植内瘘的动脉端静态压力比>0．75时，要及时采取干预(gānyù)(gānyù)措施. 第十五页，共五十二页。

n n5.动静脉内瘘并发症的处理n n 定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率n n5.1.血管狭窄n n 任何物理检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)，包括：CDU、cT血管成像(cangiography，CTA)及DsA等，其中DsA是诊断金标准第十六页，共五十二页n n⑴ .干预指征 ; ⑵.干预方法 ; ⑶发生在动静脉吻合u或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)成形术；发生在穿刺部位优选经皮腔内血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)成形术（PTA）n n5.2.急性血栓形成 n n ⑴.好发部位；⑵.干预措施 n n5.3.静脉高压征第十七页，共五十二页n n在以下情况时可以考虑支架植入：在以下情况时可以考虑支架植入：①①血管成形术后弹血管成形术后弹性回缩性回缩( (狭窄超过狭窄超过5050％％) )；；②②3 3个月以内狭窄复发个月以内狭窄复发PTAPTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状n n5.4.动脉瘤 n n ⑴⑴. . 定义定义 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏。

超过相邻正常血管内径扩张，伴有搏超过相邻正常血管内径(nèi jìnɡ)(nèi jìnɡ)3 3倍以上，倍以上，且内径且内径(nèi jìnɡ)(nèi jìnɡ)>2cm>2cm⑵⑵. .发生部位吻合口、穿刺部位等发生部位吻合口、穿刺部位等⑶⑶. .处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等输出量心力衰竭等 第十八页，共五十二页n n⑷⑷. .处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险n n ①.小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕②.大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法ⅰ.吻合口部位：推荐外科手术重建ⅱ.穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管ⅲ.非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因、高血压及内瘘流量(liúliàng)(liúliàng)高有关如合并瘤后狭窄，可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。

第十九页，共五十二页n n5.5.高输出量心力衰竭 n n⑴.高流量内瘘定义(dìngyì)(dìngyì)临床可利用内瘘自然血n n流量(Qa)与心输出量(ca$·diac output，C0)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％为高流量内瘘第二十页，共五十二页n n⑵.透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道和建立(jiànlì)(jiànlì)旁路减流、结扎内瘘等n n⑶.对于Qa≥1500ml/min,Qa/CO≥20%而无症状者应常规3月1次胸片、心彩超评估左室参数，如果参数进行性增加，应予干预第二十一页，共五十二页n n5.6.通路相关性缺血综合征n n ⑴⑴. .通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征(dialysis access(dialysis accessn ninduced ischemic syndl·ome，DAIIS)定义：是指n n AVF AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体(zhītǐ)(zhītǐ)供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征。

供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征⑵⑵. .临床分级依据临床缺血程度将临床分级依据临床缺血程度将DAIIsDAIIs分为分为4 4级0 0级：无级：无缺血症状；缺血症状；l l级：轻度，手指永端发凉，几乎不伴有其他级：轻度，手指永端发凉，几乎不伴有其他临床症状：临床症状：2 2级：中度，透析或运动时出现肢体级：中度，透析或运动时出现肢体(zhītǐ)(zhītǐ)缺血缺血性疼痛；性疼痛；3 3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状疡、坏疽等症状第二十二页，共五十二页n n⑶.治疗：①.保守治疗症状较轻、临床分级为l级n n者手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗②.手术治疗缺血症状严重、临床分级为2～3级者需手术治疗可采用如下方法：ⅰ.吻合口远端桡动脉结扎术；ⅱ.PTAⅱ.PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；：应用于内瘘动脉存在狭窄者；ⅲ.ⅲ.内瘘限流术：适用于内瘘流量内瘘限流术：适用于内瘘流量(liúliàng)(liúliàng)过高者，过高者，ⅳ.ⅳ.流入动流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)(RUDI)、、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI)(PAI)等术式；等术式；ⅴ.结扎内瘘。

第二十三页，共五十二页n n5．7感染：AVF感染较少见且较易控制 n n6 AVG并发症的处理n n6．1血管狭窄n n⑴不伴血栓形成的狭窄的处理：n nⅰ.处理指征狭窄超过内瘘内径的50％并且出现以下异常如体格检查异常：㈠.移植物内瘘血流量减少，㈡.移植物内瘘静脉压升高等ⅱ.处理方法(fāngfǎ)(fāngfǎ)PTA或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)第二十四页，共五十二页n nⅲ.治疗的转归狭窄经PTA或外科手术处理后，应监测治疗效果合理的目标如下：㈠PTA：治疗后残存(cáncún)(cáncún)狭窄应低于30％；6个月时50％通路可以继续使用㈡外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50％通路可以继续使用㈢如果3个月内需要2次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理如果PTA失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变：有手术禁忌证：PTA所致血管破裂第二十五页，共五十二页n n⑵伴血栓形成的狭窄的处理：应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄n n6 6．．2. 2.感染感染n n⑴⑴较较AVFAVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。

常见，单纯抗感染治疗效果欠佳n n⑵⑵最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素后根据药敏结果选择抗生素n n⑶切开引流可能会有益(yǒuyì)(yǒuyì)n n⑷动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素第二十六页，共五十二页n n6．3缺血综合征n n 见AVF并发症处理n n64高输出量心力衰竭n n 见AVF并发症处理n n6 6．．5 5假性动脉瘤假性动脉瘤n n⑴⑴. .定义定义n nAVG内瘘由于穿刺(chuāncì)(chuāncì)出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤 第二十七页，共五十二页n n⑵.处理指征n n直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显、继发感染等n n⑶.处理方法保守治疗(zhìliáo)(zhìliáo)如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等第二十八页，共五十二页n n6 6．．6 6血清肿血清肿n n⑴⑴. .定义定义 ：无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液：无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。

体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹n n⑵⑵. .好发部位：吻合口好发部位：吻合口n n⑶.处理保守治疗，不建议单纯穿刺放液、包膜切除保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部(júbù)(júbù)涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥第二十九页，共五十二页n n7. AVf7. AVf向二期时向二期时F F转换转换n n7 7．．1. 1.建议在所有建议在所有AVGAVG出现出现(chūxiàn)(chūxiàn)任何失功征象时，即应计任何失功征象时，即应计n n划将划将AVGAVG转变为二期转变为二期AVFAVF通过DSADSA评价流出静脉评价流出静脉n n和中心静脉系统的情况，为二期和中心静脉系统的情况，为二期AVFAVF外科手术做准外科手术做准n n备n n7 7．．2. 2.依据依据AVGAVG在介入治疗时的情况及在介入治疗时的情况及DSADSA结果，个结果，个n n体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类n n型第三十页，共五十二页n n8. 8.内瘘成熟期过渡通路的选择内瘘成熟期过渡通路的选择n n 当患者没有成熟的当患者没有成熟的AVFAVF而需要进入透析时，应而需要进入透析时，应n n建立过渡通路。

n n8．1.过渡通路类型：带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管不推荐直接(zhíjiē)(zhíjiē)动脉穿刺n n8 8．．2. 2.过渡通路选择预计过渡通路需要留置过渡通路选择预计过渡通路需要留置4 4周周n n以上时，首选带隧道带涤纶套的导管以上时，首选带隧道带涤纶套的导管第三十一页，共五十二页血液透析中心血液透析中心(zhōngxīn)(zhōngxīn)静脉导管静脉导管（（CVC)n n血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管或称临时导管)和带隧道带涤纶套导管(或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管n n1.总体原则是⑴.要了解患者身体(shēntǐ)(shēntǐ)的基本情况、能否配合、既往有无穿刺和感染史、穿刺是否顺利第三十二页，共五十二页n n⑵⑵. .了解有无严重出血倾向了解有无严重出血倾向n n⑶⑶. .最好在超声引导下穿刺，特别是颈内静脉穿刺部位因最好在超声引导下穿刺，特别是颈内静脉穿刺部位因解刨变异而定位难准确时解刨变异而定位难准确时n n⑷.颈部临时导管原则上不得超过4周，股静脉不得超过1周如预计超出(chāochū)(chāochū)以上时间，宜置长期导管。

n n⑸.临时导管尽量选顶端柔软的，右颈内12-15cm,左颈内15-19cm,股静脉19cm以上；长期导管：右颈内36-40cm，左颈内40-45cm,股静脉45cm以上第三十三页，共五十二页n n⑹.儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法：儿童需要长度和直径相匹配的导管n n⑺.虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许(yǔnxǔ)(yǔnxǔ)，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术问实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备第三十四页，共五十二页n n2无隧道无涤纶套导管n n2 2．．1 1适应证适应证n n①各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者n n②②某些慢性某些慢性(màn xìng)(màn xìng)肾衰竭：肾衰竭：ⅰ. ⅰ.慢性慢性(màn xìng)(màn xìng)肾衰竭急诊透析肾衰竭急诊透析患者无法提前制作患者无法提前制作AVFAVF或者已经建立内瘘但尚未成熟，需或者已经建立内瘘但尚未成熟，需要急诊透析要急诊透析ⅱ.ⅱ.维持性血液透析患者的通路失败当维持维持性血液透析患者的通路失败当维持性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不良或者感染等并发症不能继续使用，又不能及时修复。

良或者感染等并发症不能继续使用，又不能及时修复第三十五页，共五十二页n n⑶腹膜透析患者由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管n n⑷自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等n n⑸⑸中毒抢救中毒抢救(qiǎngjiù)(qiǎngjiù)等药物或毒物的中毒者，需要血液透等药物或毒物的中毒者，需要血液透析和／或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤析和／或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤n n纶套导管纶套导管n n⑹其他如顽固性心力衰竭需要单．纯超滤、人工肝的血液净化治疗等第三十六页，共五十二页n n2.2.置管方法和要点（略）n n2.3.并发症的预防与处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)n n穿刺需取得患者的密切配合，这样可以减少并发症n n（1）.急性并发症的预防与处理n n做好宣教，掌握正确穿刺方法，发生并发症应停止操作，及时请相应科室协同处理第三十七页，共五十二页n n（2）.血栓的预防与处理：选择合适(héshì)(héshì)材质和长度n n的导管，合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mg／ml的普通肝素溶液封管。

少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可以考虑通过导丝原位更换导管如果动静脉双腔均血栓形成栓塞，则拔除导管，另选部位重新置管第三十八页，共五十二页n n（3）.感染的预防与处理n n严格无菌操作技术，每次血液透析更换局部(júbù)(júbù)捅管伤口的敷料无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起n n菌血症或败血症，立即更换导管或拔管第三十九页，共五十二页n n2．4影像学引导中心静脉穿刺技术n n 建议有条件的单位采用超声波实时引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管；也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管特殊患者(huànzhě)(huànzhě)如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当超声波引导或定位穿刺第四十页，共五十二页n n3 带涤纶套带隧道导管n n3 3．．1 1适应证适应证n n （1）. AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。

2）.半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者3）对于部分(bù fen)(bù fen)生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者4）不能建立AVF且不能进行肾移植的患者5）患有严重的动脉m管病的患者，特别是老年患者6）低血压而不能维持AVF血流量者7）反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者第四十一页，共五十二页n n3．2置管方法(fāngfǎ)(fāngfǎ)要点（略）3．3导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处理 国外指南认为导管流量小于300m】／min，或者当血泵流量小于300 ml／min时，动脉压小于一250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良鉴于国内患者体重普遍低予国外患者，专家组认为在我国成年人导管血流量小于200 ml／min，或血泵流量小于200 ml／min时，动脉压小于一250 mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法(wúfǎ)达到充分性透析，确定为导管功能不良第四十二页，共五十二页n n（（1 1）纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良）纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术好的置管技术(jìshù)(jìshù)和理想位置可以大大减少其发生率。

采用和理想位置可以大大减少其发生率采用标准的封管技术标准的封管技术(jìshù)(jìshù)，根据导管容量正确使用封管肝素浓度，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节和容量也是减少导管功能不良的重要环节2 2）溶栓：导）溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓建议采用至少管内溶栓建议采用至少5000IU5000IU／／mlml的尿激酶尿激酶溶栓的尿激酶尿激酶溶栓时在导管内保持时在导管内保持2525～～30minn,30minn,也可以保留也可以保留l0minl0min后每隔后每隔3 3～～5min5min推注尿激酶溶液推注尿激酶溶液0 0．．3ml3ml还可以采用还可以采用t—PAt—PA溶栓，根据药品溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理反复发生血栓和流量不畅通常需或器械产家的说明书处理反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注建议方案为尿激酶要尿激酶持续滴注建议方案为尿激酶2500025000～～50000IU50000IU／／48ml48ml生理盐水浓度以生理盐水浓度以2 2～～4ml4ml／／h h流量经每只透析导管缓慢注流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少入，持续时间至少6h6h以上。

导管失功能建议采用下列处理流以上导管失功能建议采用下列处理流程（程（3 3）更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，）更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管可供选择的处理手术方法有：可以更换新导管可供选择的处理手术方法有：①①通过导丝通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约深入约1 1～～2cm2cm②②更换部位穿刺，放置新导管；更换部位穿刺，放置新导管；③③球囊破球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管坏纤维蛋白鞘重新放置新导管第四十三页，共五十二页n n3 3．．4 4 导管感染的诊断与处理导管感染的诊断与处理n n 带隧道带涤纶套导管感染可分为：带隧道带涤纶套导管感染可分为：①①导管细菌导管细菌(xìjūn)(xìjūn)n n定植，定植，②②导管出口感染，导管出口感染，③③导管隧道感染，导管隧道感染，④④导管相导管相n n关性菌血症，也即导管相关性血流感染关性菌血症，也即导管相关性血流感染(cRBSI)(cRBSI)：：⑤⑤n n导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、n n化脓性关节炎、骨髓炎等。

导管感染是导管拔除的化脓性关节炎、骨髓炎等导管感染是导管拔除的n n首要原因，导管感染挽救成功只有首要原因，导管感染挽救成功只有2525～～3030％临床n n怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能n n时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径n n经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感n n染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路第四十四页，共五十二页n n4 预防n n ①应严格遵守无菌技术②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血／输液等④当没有使用导管适应证时，应尽快拔管n n4．1出口感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)：导管距离出口2cm以内的感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗n n4．2隧道感染： 导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染导管出口部位的日常维护很重要涤纶套以上近心端感染的导管，经抗感染72小时仍不能控制时拔管。

第四十五页，共五十二页n n4 4．．3 3导管相关血流感染导管相关血流感染(cRBSI) (cRBSI) ：血液透析开始数分钟至数十分：血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热钟，患者出现畏寒、寒战、发热(fā rè)(fā rè)等全身症状，这是血流感染等全身症状，这是血流感染的典型表现少数患者可以出现延迟发热的典型表现少数患者可以出现延迟发热(fā rè)(fā rè)，即血液透析结束，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关导管感染或高度怀疑后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关导管感染或高度怀疑导管感染时，导管感染时，①①立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h2h以上，可考虑为导管相以上，可考虑为导管相关感染；关感染；②②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；高；③③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。

外周静脉使用抗生素抗生素，后根据培养结果调整抗生素外周静脉使用抗生素n n必须同时采用抗生素封管必须同时采用抗生素封管第四十六页，共五十二页n n4 4．．4 4导管封管技术导管封管技术n n 必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液n n（（1 1）普通肝索封管建议采用）普通肝索封管建议采用l0mgl0mg／／m1m1的普通肝素溶液封管，有的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管n n（（2 2）低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以）低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以(kěyǐ)(kěyǐ)采用低采用低分子肝素封管；常规推荐：分子肝素封管；常规推荐：10001000～～1250IU/ml.1250IU/ml.n n(3).(3).枸橼酸钠封管枸橼酸钠封管: : 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4 4％～％～4646％的％的枸橼酸钠或枸橼酸钠或1010％生理盐水封管。

％生理盐水封管第四十七页，共五十二页n n(4).(4).抗生索封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生索封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管抗生素必须加用抗凝剂封管，问歇性血液透抗生素封管抗生素必须加用抗凝剂封管，问歇性血液透析忠者可以析忠者可以(kěyǐ)(kěyǐ)每次透析时更换封管液，为了保持有效抗每次透析时更换封管液，为了保持有效抗生素浓度，建议不超过生素浓度，建议不超过48h48h选择抗生素和肝素需要注意选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度孢类封管液浓度1010～～20mg20mg／／mlml，氨基甙类与肝索溶液混，氨基甙类与肝索溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素(<4rag(<4rag／／m1)m1)可以可以(kěyǐ)(kěyǐ)用于封管也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管不用于封管也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染第四十八页，共五十二页n n(5).导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)腔内感染，抗生素封管必须2周以上，延长1～2周的封管，可巩固疗效。

n n(6).无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗：有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物第四十九页，共五十二页n n4．5隧道式导管使用的护理技术 (1).医护人员带口罩和手套操作(cāozuò)(cāozuò)导管，(颈部置管的患者也应戴口罩)2).每次使用导管后更换敷料3).导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中导管动静脉接头部位采用碘伏／安尔碘或其他消毒剂消毒4).导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书5).导管出口建议采用透气敷料覆盖保护6).每次治疗后更换新的无菌肝素帽第五十页，共五十二页n谢谢谢谢(xiè xie)(xiè xie)观赏观赏第五十一页，共五十二页内容(nèiróng)总结中国血液透析用血管通路专家共识解读2.1.內瘘类型和位置的选择 ⑴类型超过相邻正常血管内径3倍以上(yǐshàng)，且内径>2cm手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗4）不能建立AVF且不能进行肾移植的患者7）反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。

血泵流量小于200 ml／min时，动脉压小于一250谢谢观赏第五十二页，共五十二页。