严重精神障碍管理治疗工作用表12张.doc

表1-1精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家有没有2.因精神异常而被关锁有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上有没有10.自杀或者自残有没有1L无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，白基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调 查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义3. 每个问题答为“有”或“没有”4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。

表1-2严重精神障碍线索调查登记表 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编 号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业 ⑷家庭详细地址和(5)监护人 姓名(6)与监护人关系(7)符合“精神障 碍线索调查清单”第几条(8)诊断(9)精神科执 业医师签 名及日期(10)诊断 复核(11)精神科执 业医师签 名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县(区)级精防机构2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名3. 不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核” 一栏中填写疾病名称并签名4. 本表原件保存在县(区)级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院填表机构名称：填表人：:诊断机构名称：主管人员：:诊断复核机构名称：主管人员：:日期： 年—月—日日期： 年—月—日日期： 年 月 日表1-3居民个人健康档案-个人基本信息表姓名： 编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口出生 日期□ □□□ □□ □□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍 2非户籍 口民族1汉族2少数民族 口血 型1A型 2B型 30型 4AB型5不详/ RH阴性：1否2是 3不详 □/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/口既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他□确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月□确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 口外伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 口输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 □家族史父 亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称 口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □/□/□/□/□/口生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他 口饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2—格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设 2室内 3室外 口填表说明1. 本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间2. 性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3・出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺 序填写，如194901014. 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明5. 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名6. 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7. 血型：在前一个“□”内填写与AB0血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写 是否为“RII阴性”对应编号的数字8. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历9. 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史1） 疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。

可以多选2） 手术填写曾经接受过的手术治疗如有，应填写具体手术名称和手术时间3） 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历如有，应填写具体外伤名称和 发生时间4） 输血填写曾经接受过的输血情况如有，应填写具体输血原因和发生时间11. 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明可以多选12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项姓名： 编号□□□ — □□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村（居）委会联系人、现居住地1城镇 2农村□职业1在岗工人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生 6退休7专业技术人员 8其他 9不详□文化程度1文盲 2半文盲 3小学 4初户5高中或中专 6大专 7大学8大学以上 9不详□两系三代严重精神障碍家族史0无 1有 9不详□初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人 毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 口首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 口目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期最近一次 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年 月 日医生签字填表说明1. 对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此 表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人3. 监护人住址及监护人：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的4. 两系三代：指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔 姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹5. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份6. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要 症状7. 既往治疗情况：指建档前患者接受的门诊和住院治疗情况首次抗精神病药治疗时间，尽 可能精确，可只填写到年份若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填 写次数8. 既往关锁情况：指建档前的情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、 铁笼等）限制患者的行动自由9. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期10. 危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0”；若 发生过，填写相应的次数轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱 秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤 人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的其他危害行为：是指伤人毁物的行为，但公安机关未出警，或者不符合轻度滋事、肇事、肇 祸的定义11. 经济状况：指患者经济状况贫困指低保户12. 专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意 见如没有相关信息则填写“无”卡片编号:患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名： （联系人姓名：：、性别：1男 2女身份证号码：出生日期： 年 月 日户籍地： 省（自治区、直辖市）市（地、州。