合理使用抗结核药的有关问题.pptx

2021/12/16 星期四合理使用抗结核药的有关问题合理使用抗结核药的有关问题端木宏谨北京市结核病胸部肿瘤研究所2021/12/16 星期四化疗前病人转归化疗前病人转归 化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后2 24 4年有年有1/21/2的病人死亡，近的病人死亡，近1/41/4成为慢性成为慢性传染源，只有传染源，只有1/41/4的病人治愈（自愈）的病人治愈（自愈） 即使病人自愈，复发率也很高，即使病人自愈，复发率也很高， 19411941年年StephensStephens报告报告5 5年复发率年复发率36365 5, , 19501950年年PhilipsPhilips报告报告1515年复发率年复发率4141, , 19391939年年MitchellMitchell报告报告2020年复发率年复发率2828 每例传染源平均每年可传染每例传染源平均每年可传染1010人左右，每人左右，每例结核病死亡者可传染例结核病死亡者可传染30503050人 2021/12/16 星期四3化疗时代前结核病的治疗化疗时代前结核病的治疗 1919世纪疗养法世纪疗养法 18821882年人工气胸年人工气胸 19111911年胸廓成形术年胸廓成形术 19331933年人工气腹法年人工气腹法 19371937年萎陷疗法年萎陷疗法 19401940年肺切除术年肺切除术2021/12/16 星期四4抗结核药物的发现抗结核药物的发现 19441944年链霉素年链霉素 19461946年对氨基水杨酸、结核胺年对氨基水杨酸、结核胺 19501950年乙胺丁醇年乙胺丁醇 19511951年异烟肼年异烟肼 19521952年吡嗪酰胺年吡嗪酰胺 19551955年环丝氨酸年环丝氨酸 19561956年乙硫异烟胺、卡那霉素年乙硫异烟胺、卡那霉素 19621962年卷曲霉素年卷曲霉素 19651965年利福平年利福平2021/12/16 星期四5国家基本药物国家基本药物 20022002年国家基本药物文本规定抗结核药年国家基本药物文本规定抗结核药物（含复合剂）共物（含复合剂）共1111种。

种 异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁醇乙胺丁醇, ,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺， 异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平吡嗪酰胺, ,异烟肼利福平，异烟肼利福平，异烟肼对氨基水杨酸钠异烟肼对氨基水杨酸钠2021/12/16 星期四6结核病化疗的基本原则结核病化疗的基本原则 早期早期 规律规律 全程全程 联合联合 适量适量 2021/12/16 星期四7一、短程化疗的有效性一、短程化疗的有效性 英国英国WFoxWFox教授首创短程化疗研究，先教授首创短程化疗研究，先后进行了五次短化研究，设计了后进行了五次短化研究，设计了2626套短套短程化疗方案程化疗方案 研究结果，研究结果，6 6个月短程化疗方案疗程结束个月短程化疗方案疗程结束时痰菌阴转率达到时痰菌阴转率达到97%97%以上，停止化疗以上，停止化疗后随访后随访2 2年细菌学复发率在年细菌学复发率在3%3%以下2021/12/16 星期四8化疗前后结核杆菌的定量分析化疗前后结核杆菌的定量分析19761976年年YeagerYeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析结核杆菌培养的定量分析化疗前每化疗前每mlml细菌数细菌数10106 610107 7化疗化疗2 2周后减少至周后减少至5 5 化疗化疗4 4周减少至周减少至0.250.25, ,化疗后结核杆菌化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。

呈对数减少以至消失，降低了传染性2021/12/16 星期四9短程化疗的有效性短程化疗的有效性 中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为97%97% 短化开始后第短化开始后第2 2个月的痰菌阴转率愈高，复发个月的痰菌阴转率愈高，复发率愈低；率愈低；2 2个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高 SHRZSHRZ四药联用方案的四药联用方案的2 2个月痰菌阴转率一般在个月痰菌阴转率一般在90%90%以上；以上；SHRSHR三药联用三药联用2 2个月痰菌阴转率较个月痰菌阴转率较低，一般在低，一般在70%70%80%80%左右左右 不含不含R R的三药联用如的三药联用如SHTSHT、SHESHE方案方案2 2个月阴转个月阴转率更低；二药联用的率更低；二药联用的2 2个月阴转率很低，一般个月阴转率很低，一般只有只有40%40%60%60%左右左右 2021/12/16 星期四10二、现有规范治疗方案的适用性二、现有规范治疗方案的适用性 “早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程” 是是化疗成功的重要原则化疗成功的重要原则 应当选用高效、敏感、低毒的药物，方应当选用高效、敏感、低毒的药物，方案中至少应包含案中至少应包含3 3种杀菌药物，异烟肼和种杀菌药物，异烟肼和利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪酰胺等药联用，针对酰胺等药联用，针对A A、B B、C C三种菌群三种菌群，杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化，杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化方案。

方案 2021/12/16 星期四11现有规范治疗方案的适用性现有规范治疗方案的适用性 我国初治涂阳肺结核我国初治涂阳肺结核治疗方案治疗方案 2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 治愈率在治愈率在90 %90 %以上，说明标准短化方案以上，说明标准短化方案的有效性和可行性的有效性和可行性 2021/12/16 星期四12下列情况下标准短化方案的适用性受下列情况下标准短化方案的适用性受到限制：到限制： 耐药和多耐药病例以及对利福平禁忌的耐药和多耐药病例以及对利福平禁忌的病例；病例； 肺外结核；肺外结核； 合并矽肺，合并矽肺， 糖尿病，免疫低下、缺陷；糖尿病，免疫低下、缺陷； 病情严重的病例病情严重的病例2021/12/16 星期四13复治涂阳肺结核化疗方案复治涂阳肺结核化疗方案 2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3 E E3 3短化方案短化方案 在实施结核病控制项目的初期，大多数病人没在实施结核病控制项目的初期，大多数病人没有接受过规范化治疗，这个方案是合理和有效有接受过规范化治疗，这个方案是合理和有效的的 项目持续长期实施后，对于曾经在项目中接受项目持续长期实施后，对于曾经在项目中接受过规范化治疗而没有治愈或复发，出现耐药的过规范化治疗而没有治愈或复发，出现耐药的病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性 有必要对有必要对2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3 E E3 3短化方案的适短化方案的适用对象予以重新界定，并提出有关的调整方案用对象予以重新界定，并提出有关的调整方案以适用于其他病人。

以适用于其他病人2021/12/16 星期四14初治涂阴肺结核短化方案初治涂阴肺结核短化方案 我国初治涂阴肺结核病例采用我国初治涂阴肺结核病例采用2 2HH3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3短化方案，也有不合理之短化方案，也有不合理之处，有关专家已提出予以修改，亦应在处，有关专家已提出予以修改，亦应在适当时机予以调整适当时机予以调整2021/12/16 星期四15三、每日三、每日用药和间歇用药用药和间歇用药 东非的研究表明东非的研究表明2 2SHRZ/4HRSHRZ/4HR短化方案的短化方案的复发率最低，为最佳方案复发率最低，为最佳方案 IUATLDIUATLD推荐在具有高度起始耐药地区推荐在具有高度起始耐药地区采用采用2 2EHRZ/4HREHRZ/4HR或或2 2SHRZ/4HRSHRZ/4HR 适时地全面衡量适时地全面衡量每日每日用药和间歇用药方用药和间歇用药方案的各种优点和不足，考虑是否有把间案的各种优点和不足，考虑是否有把间歇用药调整为歇用药调整为每日每日用药的必要用药的必要2021/12/16 星期四16四、如何选用二线药四、如何选用二线药 我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（13211321thth）、）、对氨水杨酸钠、对氨水杨酸对氨水杨酸钠、对氨水杨酸异烟肼等。

异烟肼等2021/12/16 星期四17如何选用二线药如何选用二线药二线药的使用上存在着两方面的问题二线药的使用上存在着两方面的问题 一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用用2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3方案时加用喹诺酮类或对方案时加用喹诺酮类或对氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等 另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药治疗2021/12/16 星期四18正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的MDR-TBMDR-TB治疗方案治疗方案一线一线抗生素抗生素 HH R R Z Z E E注射用药物注射用药物 SMSM KMKM CMCM AMKAMK喹诺酮类药物喹诺酮类药物 CPX CPX 环丙沙星环丙沙星 OFX OFX 氧氟沙星氧氟沙星 LFX LFX 左氧氟沙左氧氟沙星星 MFX MFX 莫西沙星莫西沙星 GFX GFX 加替沙星加替沙星 二线抗生素二线抗生素疗效不确切的药物疗效不确切的药物 PAS PAS 对氨水杨对氨水杨酸钠酸钠 CS CS 环丝氨酸环丝氨酸 Eto Eto 乙硫异烟乙硫异烟胺胺 / /P Ptoto 丙硫异丙硫异烟胺烟胺未被推荐为常规用未被推荐为常规用药药( (氨苄青霉素氨苄青霉素/ /克克拉维酸拉维酸, , 氨苯吩嗪氨苯吩嗪, ,克拉霉素克拉霉素) )药物的层次药物的层次: :2021/12/16 星期四19五、认识和面对药物不良反应五、认识和面对药物不良反应 抗结核药物的不良反应发生率排序为胃抗结核药物的不良反应发生率排序为胃肠道反应、肝损害、关节损害、神经系肠道反应、肝损害、关节损害、神经系统反应、过敏反应、血液系统反应、肾统反应、过敏反应、血液系统反应、肾损害等，其中以胃肠道反应所占比例较损害等，其中以胃肠道反应所占比例较大，肝损害最为重要，其它不良反应极大，肝损害最为重要，其它不良反应极少见。

少见2021/12/16 星期四20抗结核药物不良反应处理原则抗结核药物不良反应处理原则 了解各种药物所致的不良反应的可能性了解各种药物所致的不良反应的可能性，采取相应措施，预防不良反应的发生，采取相应措施，预防不良反应的发生 化疗中必须严密观察各种药物所致的不化疗中必须严密观察各种药物所致的不良反应良反应 依据临床情况及时进行客观指标的复查依据临床情况及时进行客观指标的复查 一旦出现异常予与相应处理一旦出现异常予与相应处理2021/12/16 星期四21抗结核药物不良反应处理原则抗结核药物不良反应处理原则 轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于严密观察下继续用药或暂时停药严密观察下继续用药。