课件：院前及院内卒中急救体系的建立与管理.ppt

院前及院内卒中急救体系的建立与管理,,一、建立卒中急救流程体系的意义,急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（emergency medical service，EMS）对于改善长期生存率十分重要大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失190万个神经元调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（emergency department，ED）的平均时间是7-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达8亿-9亿个神经元二、国际卒中急救体系的发展趋势,国际复苏学会将卒中急救流程概括为“7D”系统，卒中急救生命链—“7D”系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，“7D”包括： 1.detection（发现） 2.dispatch（派遣） 3.delivery（转运） 4.door（门-急诊） 5.data（收集资料） 6.decision（临床决策） 7.drug（药物治疗）,卒中发作,120/EMS派遣,EMS到现场 院前卒中筛检表 确定发病时间 ABC监测/Glu 快速通知医院,IV溶栓,血管内急诊治疗,初级卒中中心,高级卒中中心,公众早期识别症状,,,,,EMS根据卒中中心认证分诊,,,,目标时间,发现患者,派遣,EMS到达,EMS转运,症状发生5分钟内,5分钟内,20分钟,如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心,,,,,院前卒中急救系统,患者到院,急诊医师,卒中小组,不符溶栓标准,符合溶栓标准,常规治疗,IV溶栓,IA溶栓,,,,,,,,,分诊,02，IV通道监测体征 实验室检查,CT,排除出血,MR检查,NIHSS 发病时间 符合溶栓 无溶栓禁忌证,目标时间,,,,,40min,10min,70min,10min,IA,IV,Drug,Door,,,Door-IV thrombolysis（PTA） 60min,Door-IA thrombolysis（PTA） 90min,Data,Decision,院内卒中急救系统,三、卒中院前识别及转运路径,没有院前救治系统的这一生命链条的关键“环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。

急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图：,目标时间,到达PSC/CSC,,,,,,5分钟,5分钟,,,完成与ER护士或医师的交谈,EMS派遣救护车,EMS到达现场,EMS快速转运,可疑卒中发作,公众教育，早期识别症状,,,,,ABC监测,快速拨打“120”EMS,,就近转运,注射高糖,,就近转运,,血糖＞3mmol/L,EMS卒中筛检表,鉴别（病史、用药史）,确定发病时间,＜3小时,3-9小时,＞9小时,,,,,,,,,,伴有神经症状或有意识障碍,CSC会诊，最好转运至CSC,确定非急性卒中，根据病情转运,,,两者均无,,否,低血糖,,,非卒中,,,其他转运途径,完成EMS卒中转运规程,确定就近的PSC/CSC,预先通知拟转运PSC/CSC,,,******,20分钟,,,,,30分钟,,,卒中院前识别及转运途径,注：ABC：气道、呼吸机循环,四、卒中院前处理及转运规程的要点,ABC(标准气道、呼吸、循环管理)首要原则 监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害 慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予干预措施。

可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右 因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注 除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30° 根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价 ： Face drop（面纹不对称） Arm and leg weakness（肢体力弱，上肢水平90°抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45°无法坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱） Speech impairment（任何语言交流障碍） Timing（时间就是大脑）,根据Glasgow评分重点评价患者意识水平 根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等） 密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史 有条件者监测心率并给予相应治疗预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。

现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内五、卒中院前筛检表,,1.患者信息 姓名 年龄 性别 2.意识障碍 否 不详 3.言语障碍 否 不详 4.面纹变浅 否 不详 5.上肢力弱 否 不详 6.下肢力弱 否 不详 7.发病时间（最后正常） 日期 时间 （24小时前）,,,,,,,,,,,是 是 左 右 左 右 左 右,,,,,,,,,,任何一项异常被选中，应尽快转运至PSC或CSC,注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统,8.发病时间＜3小时 否 不详 9.血糖＞3mmol/L 否 不详,,,,,,是 是,,,10.口服华法林 否 不详 是 11.3个月内患MI 否 不详 是 12.3个月内患者卒中 否 不详 是 13.3个月内有创伤 否 不详 是 14.3个月内有手术 否 不详 是 15.3个月内有出血 否 不详 是,,,,,,,,,,,,,,,,,,,两项被选中加之2-4项任何一项异常，符合初筛溶栓标准，继续评估下列病史及服药史,,,16.发病时间3-9小时 否 不详 是 17.EMS派遣时间 日期 时间 （24小时制） 18.EMS到达急诊时间 日期 时间 （24小时制）,,,,CSC会诊，最好转运至CSC,,,EMS卒中院前筛检表,六、与卒中症状类似的病症,对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。

颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪可能与卒中症状类似的病症如下表：,与卒中症状类似的常见病症,复杂型偏头痛 颅脑损伤 硬模下血肿 脑炎 癫痫发作 晕厥 周围神经病 其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别） 功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍 代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病,,,七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程,北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专家和护理人员卒中急救流程建立的目的在于： 稳定患者的生命体征 迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制 利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略 评价并预防卒中恶化、复发和并发症卒中急救流程的目标时间： 患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内； 患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内； 患者到急诊-溶栓治疗目标值在60分钟内 可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性卒中患者急诊抢救流程：,急诊分诊可疑卒中患者,,,立即一般评估：自到院后＜10分钟 生命体征 血标本：血常规/血型凝血功能/血糖/血糖/肾功能 ECG 全身检查 卒中小组到达 开辟静脉通道,立即神经功能评估：自到院后＜25分钟 回顾病史 确定发病时间 一般神经功能评估 神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（NIHSS） 急诊CT（door-CT完成：＜25分钟） 读CT（door-读CT：＜30分钟）,根据CT及症状、病史明确卒中类型,,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,,CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价,CT提示颅内出血,出血性卒中流程,患者症状提示SAH,腰穿提示血性CSF,排出SAH,离心后CSF变黄,腰穿损伤,,,,,,,,,出血性卒中流程,病史及影像学提示TIA,,,TIA急诊流程,AIS急诊流程,明确AIS,,,,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图,注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急诊；CSF：脑脊液；SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中,急诊缺血性卒中,神经功能症状持续1小时以上不缓解,TIA症状出现在24小时内,急诊室诊断评价： 全血细胞计数 血糖 电解质 血沉 心电图 脑成像：MRI或CT,启动卒中急诊流程：在到达急诊室25分钟内完成相应检查，筛查静脉rt-PA的适应证,病史及查体提示TIA？,TIA症状出现在7天前,TIA症状出现在24小时至7天内,是否存在卒中高危因素： 年龄大于60岁 糖尿病病史 单侧力弱 语言障碍 TIA持续时间等于或大于10分钟 DWI或CT显示急性损害,,,,,,,,,是,是,是,否,,,,否,,是,急诊尽快收入卒中单元评价： 颈动脉成像：超声，CTA或MRA，TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,48小时内收入院快速的评价： 颈动脉成像术：超声，CTA或MRA,TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）,一周之内神经科门诊作出临床评价,,,可疑TIA急诊评价及分诊流程,注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像,可疑急性缺血性卒中患者,急诊抢救室,神内急诊室,急诊患者,危重患者,急诊医师初步评价与干预,评价（应该与干预措施同时进行） 回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治疗指证和禁忌证（＜3小时，NIHSS＞4，年龄18-80岁等） 监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS） 记录体重（如果需要的话估算） 急查：血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能 心电图 急查头CT 进行内科和初步神经科检查 考虑是否可以动脉内溶栓,干预措施（应该与评价同时进行） 与患者/家属沟通及教育 血压的管理（溶栓者与未溶栓者） 开发两条静脉通道，留置套管针 开始静脉内补液（0.9%NS） 治疗高热 治疗低血糖或高血糖 治疗低氧 治疗低血压,,,,卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍＜3小时,获取知情同意,记录未溶栓原因 早期口服阿司匹林或抗凝药物（无禁忌证）,血压仍控制在＜180/105mmHg,rt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%静脉1-2分钟团注，余静点1小时,AIS入院后的处理流程,AIS入院后的处理流程,收入卒中单元/NICU,,,,,,,,,,,,,否,,否,否,是,急性缺血性卒中急诊评价及处理流程,注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂； NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室,八、北京天坛医院卒中急救流程的建立与管理经验,统一培训 卒中急救全体人员必须。