全身体格检查--课件.ppt

全身体格检查1ppt课件执业医生技能考试体格检查基本操作技能病史采集2ppt课件全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求 1.检查的内容务求全面系统 2.检查的顺序应是从头到脚分段进行 3.体格检查还应注意具体操作的灵活性 （急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）4.强调边查边想，正确评价 5.检查过程中要与患者适当的交流 6.掌握检查的时间和进度3ppt课件全身体格检查的顺序（卧位）全身体格检查的顺序（卧位）一般情况和生命征 头颈部 前 侧 胸 部（心、肺）（患 者 取 坐 位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）4ppt课件青年医师培训计划要求青年医师培训计划要求肺部触诊肺部触诊、叩诊及听诊叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法5ppt课件肺部触诊胸廓扩张度也也称称胸胸廓廓呼呼吸吸动动度度 正常人正常人 两侧两侧对称对称 一侧胸廓扩张度受限一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病见于胸膜疾病 大大量胸腔积液量胸腔积液 大量气胸大量气胸 胸膜增厚胸膜增厚 肺不张肺不张 肺实变肺实变6ppt课件肺部触诊语音震颤机制机制 声波声波气道气道肺泡肺泡胸膜腔胸膜腔胸壁振动胸壁振动手掌手掌检查方法检查方法 自上而下自上而下 由前至后由前至后 交替对比交替对比影响因素影响因素 喉音大小喉音大小 气道通畅气道通畅 传导介质传导介质 传导距离传导距离病理性语颤病理性语颤 增强增强肺实变肺实变 肺空洞肺空洞 减减弱弱或或消消失失阻阻塞塞性性肺肺不不张张 肺肺气气肿肿 胸胸腔腔积积液液 气气胸胸 皮皮下气肿下气肿7ppt课件肺部触诊胸膜摩擦感特点特点 随呼吸感觉到的振动感随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及胸廓下前侧部位易触及临床意义临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎提示急性纤维素性胸膜炎8ppt课件肺部叩诊方法与内容叩诊方法叩诊方法 间间接接叩叩诊诊法法（指指指指叩叩诊诊法法）也也可可先先用用直直接接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序叩诊顺序 自上而下自上而下 先先前前胸胸再再側側胸胸（沿沿肋肋间间叩叩 ）后后背背部部（水水平平叩）叩）由外向里由外向里 两侧对比两侧对比叩诊内容叩诊内容 听叩诊音听叩诊音 叩出肺界（上叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度下界）及肺下界移动度9ppt课件肺部叩诊肺部叩诊音 正常正常 人人 肺部呈清音肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音与邻近脏器重叠呈浊音(相对相对)影响因素影响因素叩诊音强弱的变化叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常情况异常情况 过清音过清音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音 10ppt课件肺部叩诊病理性叩诊音过清音过清音 肺含气量增多肺含气量增多肺气肿肺气肿 鼓音鼓音 肺含气量增多肺含气量增多 肺空洞肺空洞 胸膜腔有气体胸膜腔有气体气胸气胸浊音及实音浊音及实音 肺含气量减少肺含气量减少肺实变肺实变 肺肿瘤肺肿瘤 肺不张肺不张 胸膜胸壁增厚胸膜胸壁增厚胸腔积液胸腔积液 胸膜肥厚胸膜肥厚11ppt课件肺部叩诊叩肺界肺上界肺上界(肺尖宽度肺尖宽度 KronigKronig峡峡)正常值正常值宽宽5-6cm5-6cm 临床意义临床意义增宽增宽肺气肿肺气肿 缩缩小小肺肺结结核核 肺肿瘤肺肿瘤肺前界肺前界(心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界)正常值正常值右侧右侧胸骨线胸骨线 左左侧侧胸胸骨骨旁旁线线(46(46肋间肋间)临床意义临床意义增宽增宽心脏大心脏大 缩缩 小小 肺气肿肺气肿 12ppt课件肺部叩诊叩肺界肺下界肺下界正常值正常值锁骨中线锁骨中线 第第 6 6 肋间肋间 腋中线腋中线 第第 8 8 肋间肋间 肩胛线肩胛线 第第1010肋间肋间临床意义临床意义上移上移肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 大量腹水大量腹水下移下移肺气肿肺气肿 腹腔内脏下垂腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度肺下界移动度正常值正常值 移动范围移动范围 6-8cm6-8cm临床意义临床意义减弱（减弱（4cm4cm）单侧单侧肺不张肺不张 胸膜粘连胸膜粘连 双侧双侧肺气肿肺气肿 肺纤维化肺纤维化13ppt课件 肺部听诊pulmonary auscultation 呼吸音呼吸音 breath sound breath sound 啰音啰音 rale rale 语音共振语音共振 vocal resonancevocal resonance胸膜摩擦音胸膜摩擦音 pleural friction soundpleural friction sound14ppt课件呼吸音产生机制生机制 气流通气流通过呼吸道和肺泡呼吸道和肺泡产生的声音生的声音呼吸音示意呼吸音示意图 升支升支吸气相吸气相 降支降支呼气相呼气相 线条条长短短时相相长短短 线条粗条粗细音响音响强弱弱 夹角大小角大小音音调高低高低15ppt课件呼吸音分类正常呼吸音正常呼吸音 正常支气管呼吸音正常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音16ppt课件正常呼吸音正常支气管呼吸音机制机制 气流通气流通过声声门和气道形成湍流和气道形成湍流 呼气呼气时声声门窄窄特点特点 “哈哈”的声音的声音 吸气相吸气相长强高高 呼气相更呼气相更长更更强更高更高部位部位 喉部喉部 胸骨上胸骨上窝 颈椎椎6 6、7 7和胸椎和胸椎1 1、2 2附近区域附近区域17ppt课件正常呼吸音正常肺泡呼吸音机制机制 气流气流进出肺泡出肺泡产生振生振动 肺泡肺泡弹性性变化化特点特点 “夫夫”的声音的声音 吸气相吸气相长 强 高高 呼气相短呼气相短 弱弱 低低部位部位 除支气管肺除支气管肺门以外以外 肺大部区域肺大部区域 乳房乳房 肩胛肩胛 腋腋窝下部最清晰下部最清晰18ppt课件正常呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音机制机制 支气管和肺泡呼吸音重叠支气管和肺泡呼吸音重叠特点特点 吸气似肺泡呼吸音吸气似肺泡呼吸音 但但较高高较响亮响亮 呼气似支气管呼吸音呼气似支气管呼吸音 但稍弱稍低但稍弱稍低部位部位 胸骨角两胸骨角两侧 肺尖前后部肺尖前后部 肩胛肩胛间区区3 3、4 4胸椎水平胸椎水平19ppt课件异常呼吸音异常肺泡呼吸音增增强（通气量增加）（通气量增加）发热 运运动 贫血血 酸中毒酸中毒 一一侧代代偿减弱减弱（通气量减少）（通气量减少）支气管阻塞支气管阻塞 呼吸肌无力呼吸肌无力 胸廓胸膜病胸廓胸膜病变 腹部病腹部病变致膈运致膈运动受限受限呼气延呼气延长（小支气管狭窄（小支气管狭窄 肺肺弹性减退）性减退）支气管哮喘支气管哮喘 肺气肺气肿断断续或粗糙或粗糙（气流不均匀或不（气流不均匀或不畅）支气管肺部炎症支气管肺部炎症20ppt课件异常呼吸音异常支气管呼吸音定定义 正常肺泡呼吸音区域正常肺泡呼吸音区域又称又称 管状呼吸音管状呼吸音 tubular breath soundtubular breath sound机制机制 气道通气道通畅肺肺组织密度增加密度增加 肺内有空腔肺内有空腔意意义 肺内炎症肺内炎症实变 压迫性肺不迫性肺不张 肺内空洞肺内空洞21ppt课件 异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音定定义 正常肺泡呼吸音区域正常肺泡呼吸音区域机制机制 气道通气道通畅肺肺实变区与正常肺区与正常肺组织并存并存意意义 支气管肺炎支气管肺炎 肺肺结核核 大叶性肺炎初期大叶性肺炎初期 胸腔胸腔积液上方肺膨液上方肺膨胀不全区域不全区域22ppt课件啰音（呼吸附加音）干啰音干啰音 rhonchirhonchi 高调干啰音高调干啰音哮鸣音哮鸣音 低调干啰音低调干啰音鼾音鼾音湿啰音湿啰音 moist ralemoist rale 响响亮亮性性湿湿啰啰音音 非非响响亮亮性性湿湿啰音啰音 粗粗 中中 细湿啰音细湿啰音 捻发音捻发音23ppt课件干啰音产生机制与特点产生机制生机制 支气管粘稠分泌物支气管粘稠分泌物 支气管狭窄支气管狭窄啰音特点音特点 一般干一般干啰音音 哮哮鸣音音 吸气呼气均存在吸气呼气均存在 多在呼气相多在呼气相 音音调低低 音音调高高 散在分布不均散在分布不均 弥漫或局限固定弥漫或局限固定 数量和部位易数量和部位易变 相相对稳定定24ppt课件干啰音临床意义易易变多音多音调干干啰音音 呼吸道粘稠分泌物呼吸道粘稠分泌物支气管炎症支气管炎症弥漫哮弥漫哮鸣音音 气道气道缩窄窄支气管或心原性哮喘支气管或心原性哮喘局限固定哮局限固定哮鸣音音 气道狭窄气道狭窄支气管支气管结核或核或肿瘤瘤吸气相喘吸气相喘鸣音音 气管阻塞气管阻塞喉喉痉挛 异物异物 肿瘤瘤25ppt课件湿啰音产生机制与特点产生机制生机制 气流通气流通过稀薄分泌物稀薄分泌物产生的水泡音生的水泡音 水泡大小与管腔直径相关水泡大小与管腔直径相关 陷陷闭细支气管肺泡支气管肺泡张开开产生的爆裂音生的爆裂音啰音特点音特点 吸气相吸气相 吸气末多吸气末多见 多个多种（大多个多种（大 中中 小）水泡音并存小）水泡音并存 易易变性小性小 咳嗽后可有改咳嗽后可有改变26ppt课件湿啰音临床意义局部湿局部湿啰音音 肺部局部炎症肺部局部炎症两下肺散在干湿两下肺散在干湿啰音音 支气管肺部感染支气管肺部感染两肺底两肺底对称性湿称性湿啰音音 左心功能不全左心功能不全两肺两肺满布湿布湿啰音音 肺水肺水肿27ppt课件语音共振机制机制 声波声波传导方法方法 一般一般语音音 耳耳语音音正常正常 耳耳语时可听到模糊的声音可听到模糊的声音 异常异常 增增强或减弱或减弱意意义（同（同语音震音震颤）增增强肺泡充肺泡充满液体或肺内有空洞液体或肺内有空洞 减弱减弱支气管阻塞或支气管阻塞或传导距离增加距离增加28ppt课件胸膜摩擦音机制机制 胸膜表面粗糙胸膜表面粗糙 运运动摩擦摩擦特点特点 吸气末明吸气末明显 动幅大的部位明幅大的部位明显腋中腋中线肺下部肺下部 闭气气时消失消失区区别于心包摩擦音于心包摩擦音意意义 胸膜炎症胸膜炎症29ppt课件青年医师培训计划要求青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法30ppt课件心界叩诊方法（矢状叩诊）体位体位 仰卧位仰卧位板指与肋间平行板指与肋间平行 坐坐位位板板指指与与肋肋间间垂直垂直 顺顺序序 先先左左后后右右 自自下下而而上上 由由外外向向内内 力量力量 适中轻叩适中轻叩 叩出相对浊音界叩出相对浊音界心左界心左界 心尖搏动最强点外心尖搏动最强点外 23cm 开始开始心右界心右界 肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始 测量测量 浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离31ppt课件正常心浊音界右右 (cm)(cm)肋间肋间 左左(cm)(cm)2323 2323 2323 3.54.53.54.5 3434 5656 7979左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线810 cm 810 cm 32ppt课件心界叩诊异常心脏改变心脏改变 左室扩大左室扩大靴形心靴形心 左左房房扩扩大大梨梨形形心心 双双室室扩扩大大普普大大心心 心心包包积积液液烧烧瓶瓶心心胸胸肺肺疾疾病病 胸胸腔腔积积液液或或肺肺实实变变叩叩不不出出 肺肺气气肿肿心心浊浊音界缩小音界缩小腹部疾病腹部疾病 膈升高膈升高横位心横位心33ppt课件靴形心（主动脉型心）机制机制 左室扩大左室扩大特点特点 心心左左界界向向左左下下扩扩大大 心腰加深心腰加深病因病因 主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 高血压心脏病高血压心脏病34ppt课件梨形心（二尖瓣型心）机制机制 左房扩大左房扩大 肺动脉扩大肺动脉扩大特点特点 胸胸骨骨左左缘缘第第2 2 3 3肋肋间间 心心浊浊音音界界向向外外扩扩大大 心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出病因病因 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄35ppt课件普大心（双心室扩大）机制机制 左右心室扩大左右心室扩大特点特点 心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大左界向下扩大病因病因 扩张型心肌病扩张型心肌病 克山病克山病 重症心肌炎重症心肌炎 全心衰竭全心衰竭36ppt课件烧瓶心机制机制 心包积液心包积液特点特点 坐位时坐位时 心心浊浊音音界界呈呈三三角角形形 仰卧位仰卧位 心心底底部部浊浊音音区区增增宽宽 随体位发生改变随体位发生改变37ppt课件青年医师培训计划要求青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法38ppt课件心脏听诊部位瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二二尖尖瓣瓣听听诊诊区区 心心尖尖搏搏动动最强点最强点 肺肺动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区 胸胸骨骨左左缘缘第第 2 2 肋间肋间 主主动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区 胸胸骨骨右右缘缘第第 2 2 肋间肋间 第第 2 2 听听诊诊区区 胸胸骨骨左左缘第缘第 3 3 肋间肋间 三三尖尖瓣瓣听听诊诊区区 胸胸骨骨左左缘缘 4 5 4 5 肋间肋间听诊顺序听诊顺序 二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣 主主动动脉脉瓣瓣第第2 2听听诊诊区区三尖瓣三尖瓣39ppt课件心脏听诊内容 心率心率 6010060100次次/分分 节节律律 规规整整 窦窦性性心心律律不不齐齐（吸吸快快呼慢）呼慢）早早搏搏 提提前前出出现现 后后有有间歇间歇 房颤房颤 心律绝对不整心律绝对不整 心心音音强强弱弱不不等等 心心率率大大于于脉脉率率（脉搏短绌）（脉搏短绌）心心音音 正正常常心心音音 异异常常心心音音 额额外外心音心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音40ppt课件心音听诊auscultation of heart sounds正常心音正常心音异常心音异常心音额外心音额外心音41ppt课件正常心音产生机制及意义第第 1 1 心音心音（S1S1）二尖瓣和三尖瓣关）二尖瓣和三尖瓣关闭振振动第第 2 2 心音心音（S2S2）主）主动脉瓣和肺脉瓣和肺动脉瓣关脉瓣关闭振振动第第 3 3 心音心音（S3S3）舒）舒张早期心室壁振早期心室壁振动第第 4 4 心音心音（S4S4）舒）舒张晚期心房收晚期心房收缩振振动42ppt课件第1心音和第2心音的区分 第一心音第一心音 第二心音第二心音心音性心音性质 低低长 “咚”高短高短 “嗒嗒”与心尖搏与心尖搏动 同同时出出现 之后出之后出现最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部间隔隔时间 S S1 1-S-S2 2 S S2 2-S-S1 143ppt课件异常心音分类强度改度改变 心音增心音增强 心音减弱心音减弱性性质改改变 钟摆律律 胎心律胎心律心音分裂心音分裂 第第 1 1心音分裂心音分裂 第第 2 2 心音分裂心音分裂额外心音外心音 收收缩期期 喷射音射音 喀喇音喀喇音 舒舒张期期 奔奔马律律 开瓣音开瓣音 心包叩心包叩击音音44ppt课件强度改变心音强度影响因素心音心音产生生 心尖部心尖部(S(S1 1)瓣膜瓣膜 弹性性 (活活动度度)位置位置 (心室充盈度心室充盈度)压力力 上升速度上升速度(心肌收心肌收缩力力)心底部心底部(S(S2 2)瓣膜瓣膜 病病变 压力力 动脉内脉内心音心音传导 传导距离距离 心包心包 肺肺脏 胸壁厚度胸壁厚度45ppt课件强度改变第1心音机制机制 心房心房瓣膜瓣膜心室心室增增强 二尖瓣狭窄瓣膜二尖瓣狭窄瓣膜弹性好性好 心肌收心肌收缩力增力增强 完全房室完全房室传导阻滞（大炮音）阻滞（大炮音）减弱减弱 二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 心肌收心肌收缩力减弱力减弱46ppt课件强度改变第2心音机制机制 动脉脉瓣膜瓣膜心室心室增增强 A A2 2 主主动脉高脉高压 高血高血压 主主动脉硬化脉硬化 P P2 2 肺肺动脉高脉高压 二尖瓣狭窄及关二尖瓣狭窄及关闭不全不全 左心功能不全左心功能不全 先天性心先天性心脏病左向右分流病左向右分流减弱减弱 A A2 2 主主动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全 P P2 2 肺肺动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全47ppt课件强度改变1、2心音同时同同时增增强 心肌收心肌收缩增增强 心心脏活活动增增强 传导加加强同同时减弱减弱 心肌心肌严重病重病变（心肌梗塞（心肌梗塞 心肌病）心肌病）休克休克 传导受阻受阻 心包心包积液液 肺气肺气肿 胸壁增厚胸壁增厚48ppt课件心脏杂音听诊Auscultation of cardiac murmurs心脏杂音心脏杂音 产生机制产生机制 听诊要点听诊要点 临床意义临床意义心包摩擦音心包摩擦音49ppt课件产生机制 层流湍流旋涡振动血流加速血流加速（运（运动 发热 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进 贫血）血）瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄(器器质性性 相相对性性)瓣膜关瓣膜关闭不全不全(器器质性性 相相对性性)异常通道异常通道（室（室间隔缺隔缺损 动脉脉导管末管末闭）心腔内漂浮物心腔内漂浮物（腱索断裂（腱索断裂 赘生物）生物）血管腔血管腔扩大或狭窄大或狭窄（动脉瘤脉瘤 动脉脉缩窄）窄）50ppt课件听诊要点（记录内容）杂音音部位部位 杂音音时期期 杂音音性性质 杂音音强度度 杂音音传导方向方向 影响影响杂音音强度的度的因素因素51ppt课件听诊要点杂音部位最响部位最响部位与病与病变部位部位 血流方向血流方向 传导介介质相关相关心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣主主动脉瓣听脉瓣听诊区区主主动脉瓣脉瓣肺肺动脉瓣听脉瓣听诊区区肺肺动脉瓣脉瓣胸骨下端胸骨下端三尖瓣三尖瓣胸骨左胸骨左缘 3 4 3 4 肋肋间 室室间隔隔胸骨左胸骨左缘 2 3 2 3 肋肋间 动脉脉导管管52ppt课件听诊要点杂音时期收收缩期期杂音音 systolic murmursystolic murmur（SMSM）在第在第 1 1 心音与第心音与第 2 2 心音之心音之间出出现 与心尖搏与心尖搏动一致一致舒舒张期期杂音音 diastolic murmurdiastolic murmur（DMDM）在第在第 2 2 心音与第心音与第 1 1 心音之心音之间出出现 与心尖搏与心尖搏动不一致不一致连续性性杂音音 continuous murmurcontinuous murmur53ppt课件听诊要点杂音性质与振与振动频率和音色音率和音色音调相关相关吹吹风样杂音音（柔和（柔和 粗糙）粗糙）隆隆隆隆样杂音音叹气气样杂音音（泼水水样杂音）音）机器机器样杂音音乐音音样杂音音鸟鸣样杂音音（鸥鸣 鸽鸣 雁雁鸣）54ppt课件听诊要点杂音强度影响因素影响因素 狭窄程度狭窄程度 血流速度（血流速度（压力差力差 收收缩力）力）变化化类型型 递增型增型 递减型减型 递增增递减型减型 连续型型 一一贯型型 55ppt课件收缩期杂音强度的划分1 1 级 仔仔细听方可听到听方可听到2 2 级 容易听到但不响亮容易听到但不响亮3 3 级 较响亮响亮4 4 级 粗糙且响亮粗糙且响亮 伴伴传导震震颤5 5 级 震耳震耳6 6 级 离开胸壁亦可离开胸壁亦可闻及及56ppt课件听诊要点杂音传导传导方向方向 与病与病变部位及血流方向相关部位及血流方向相关 随距离增加响度减弱性随距离增加响度减弱性质不不变 可提示可提示杂音来源及病理性音来源及病理性质二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 左腋下左腋下 左肩胛下左肩胛下传导主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 右右侧颈部部传导主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 心尖部心尖部传导二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 不不传导57ppt课件听诊要点影响因素体位改体位改变 二狭二狭左左侧卧位卧位杂音最明音最明显 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全前前倾坐位坐位 心心脏位置和回心血量相位置和回心血量相应改改变呼吸影响呼吸影响 呼气呼气左心左心杂音增音增强 吸气吸气右心右心杂音增音增强 心心脏位置和左右心回血量改位置和左右心回血量改变运运动可致可致 （狭窄引起的（狭窄引起的杂音增音增强）血流加速血流加速58ppt课件临床意义功能与器质性杂音功能性功能性杂音音 生理性生理性 血流加速心血流加速心脏无病无病变 相相对性性 有腔隙或瓣有腔隙或瓣环的的扩大大 有可逆性有可逆性器器质性性杂音音 产生生杂音的部位有器音的部位有器质性性损害害 舒舒张期及期及连续性性杂音音 绝大多数大多数为器器质性性杂音音59ppt课件临床意义收缩期杂音的鉴别功能性功能性杂音音 多多见于儿童青少年于儿童青少年 肺肺动脉瓣区和（或）心尖部脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹音柔和吹风样 短促短促 局限局限 一般一般为12/612/6级以下（以下（心音增心音增强）器器质性性杂音音 杂音粗糙吹音粗糙吹风样 常呈高常呈高调 持持续时间长 传导 常伴有震常伴有震颤 常在常在3/63/6级以上（以上（心音减弱心音减弱）60ppt课件临床意义二尖瓣区二尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音主动脉瓣区主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音三尖瓣区三尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第胸骨左缘第 2 2 肋间肋间 连续性机器样杂音连续性机器样杂音 动脉导管未闭动脉导管未闭61ppt课件心包摩擦音部位部位 胸骨左胸骨左缘第第3 3、4 4肋肋间特点特点 与心跳相一致与心跳相一致 与呼吸无关与呼吸无关意意义 心包膜表面粗糙心包膜表面粗糙提示提示 心包炎心包炎62ppt课件青年医师培训计划要求青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法63ppt课件腹部触诊注意事项和内容注意事项注意事项 腹腹部部放放松松 由由浅浅及及深深 腹腹式式呼吸呼吸 先健后患先健后患 逆时针触摸逆时针触摸触诊内容触诊内容 腹壁紧张度腹壁紧张度 压痛与反跳痛压痛与反跳痛 脏脏器器触触诊诊 肝肝脏脏 脾脾脏脏 肾肾脏脏 肠管等肠管等 腹部包块腹部包块 液波震颤液波震颤64ppt课件脏器触诊肝脏目的目的 确定肝脏确定肝脏 大小大小 质地质地 表面表面 边边缘缘 压压痛痛 搏动搏动方法方法 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 冲冲击击触触诊诊法法 钩钩指指触触诊法诊法注注意意 仰仰卧卧位位 双双腿腿屈屈曲曲 腹腹壁壁放放松松 腹腹式式呼吸呼吸 右肝右肝自髂前上棘水平自髂前上棘水平 右右腹腹直直肌肌外外缘缘开始开始 自自 下下 而而 上上 触触 诊诊 直至肋缘直至肋缘 左左肝肝脐脐水水平平开开始始 触触至至剑剑突突65ppt课件正常肝脏一般触不到一般触不到如触到肝脏如触到肝脏 右肋缘下右肋缘下 1cm 1cm 剑突下剑突下 3cm 3cm（瘦高者可达（瘦高者可达 5cm5cm）质地柔软质地柔软 表面光滑表面光滑 边缘锐利边缘锐利 无压痛无压痛66ppt课件肝脏的大小肝脏肿大肝脏肿大 弥漫性肿大弥漫性肿大肝炎肝炎 肝淤血肝淤血 局局限限性性肿肿大大肝肝脓脓肿肿 囊囊肿肿 肿瘤肿瘤肝脏下移肝脏下移 肺气肿肺气肿 右侧胸腔积液右侧胸腔积液 导导 致致肝脏下垂肝脏下垂肝脏缩小肝脏缩小 急性亚急性肝坏死急性亚急性肝坏死 中晚期肝硬化中晚期肝硬化67ppt课件肝脏的质地 表面 边缘质地质地（软如口唇（软如口唇 韧如鼻尖韧如鼻尖 硬如前额）硬如前额）囊性感囊性感肝脓肿肝脓肿 肝囊肿肝囊肿 波动感波动感大而表浅的肝脓肿大而表浅的肝脓肿表面与边缘表面与边缘（表面结节（表面结节 边缘厚薄整齐）边缘厚薄整齐）正常肝脏正常肝脏表面光滑表面光滑 无结节无结节 边边缘缘整整齐齐厚薄一致厚薄一致 边缘圆钝边缘圆钝脂肪肝或肝淤血脂肪肝或肝淤血 表表面面结结节节边边缘缘厚厚薄薄不不一一肝肝癌癌 多多囊肝囊肝 大大块块状状隆隆起起巨巨块块型型肝肝癌癌 肝肝脓脓肿肿 肝包虫肝包虫68ppt课件肝脏的压痛正常肝脏正常肝脏无压痛无压痛肝脏压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）轻度弥漫性压痛轻度弥漫性压痛 肝炎肝炎 肝淤血肝淤血 局限剧烈压痛局限剧烈压痛 较表浅的肝脓肿较表浅的肝脓肿 明显压痛明显压痛 原发性肝癌原发性肝癌69ppt课件肝颈静脉回流征检查方法检查方法 压迫肝区或增大肝脏的表面压迫肝区或增大肝脏的表面 颈颈静静脉脉怒怒张张更更加加明显明显 称称肝肝颈颈静静脉脉回流征回流征阳性阳性临床意义临床意义 表明肝淤血表明肝淤血 右心功能不全右心功能不全 心包积液心包积液 缩缩窄窄性性心心包包炎炎70ppt课件肝脏肿大及病变征象 肝肝炎炎 肝肝淤淤血血 肝肝硬硬化化 肝癌肝癌肋肋缘缘下下 增增大大 增增大大 早早大大 增大增大剑剑突突下下 增增大大 增增大大 晚晚小小 增大增大质质地地 质质韧韧 质质韧韧 质硬质硬 坚硬坚硬表表面面 光光滑滑 光光滑滑 小小结节结节 结节结节边边缘缘 稍稍圆圆 钝钝圆圆 锐利锐利 不整不整压压痛痛 有有 有有 无无 有有其他其他 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 腹水腹水71ppt课件脏器触诊脾脏体位体位 平卧或右侧卧位平卧或右侧卧位部位部位 左肋缘下左肋缘下手手法法 深深部部滑滑行行触触诊诊法法 双双手手触触诊诊法法特征特征 内缘有切迹内缘有切迹内容内容 大小（三条线）大小（三条线）质质地地 表表面面 压压痛痛 摩摩擦感擦感72ppt课件肿大脾脏的测量1 1 线（甲乙线）线（甲乙线）左左锁锁中中线线上上肋肋缘缘 至脾下缘至脾下缘2 2 线（甲丙线）线（甲丙线）左左锁锁中中线线与与肋肋缘缘 交交点点至至脾脾最最远点远点3 3 线（丁戊线）线（丁戊线）脾脾右右缘缘至至正正中中线线 以以“”“”表示表示73ppt课件脾脏肿大的分度及意义轻度肿大轻度肿大 深吸气时左肋下深吸气时左肋下 2cm 2cm 伤伤寒寒 肝肝炎炎 疟疟疾疾 心心内内膜炎膜炎 败血症败血症中度肿大中度肿大 肋下肋下2cm2cm至至脐水平以上脐水平以上 肝肝硬硬化化 疟疟疾疾后后 淋淋巴巴瘤瘤 慢性淋巴慢性淋巴 细细胞胞白白血血病病 慢慢性性溶溶血性黄疸血性黄疸 SLESLE高度高度(巨脾巨脾)过脐或前正中线过脐或前正中线 慢慢性性粒粒细细胞胞白白血血病病 慢性疟疾慢性疟疾 骨髓纤维化骨髓纤维化74ppt课件脏器叩诊肝脏（1）叩肝浊音界叩肝浊音界（了解肝脏大小）（了解肝脏大小）肝上界肝上界（沿三条线（沿三条线 由肺区向下叩）由肺区向下叩）右锁骨中线右锁骨中线第第 5 5 肋间肋间 右腋中线右腋中线 第第 7 7 肋间肋间 右肩胛线右肩胛线 第第 10 10 肋间肋间 肝相对浊音界肝相对浊音界（代表肝脏的上界）（代表肝脏的上界）清清音音变变浊浊音音 相相当当于于被被肺肺遮遮盖盖的的肝顶部肝顶部 肝绝对浊音界肝绝对浊音界（代表肺脏的下界）（代表肺脏的下界）浊浊音音变变实实音音 到到达达不不被被肺肺所所遮遮盖盖的肝脏的肝脏75ppt课件脏器叩诊肝脏（2）肝下界肝下界（沿二条线由腹部向上叩（沿二条线由腹部向上叩 鼓音变浊音）鼓音变浊音）右锁骨中线右锁骨中线右季肋下缘右季肋下缘 右腋中线右腋中线 相当于第相当于第1010肋骨水平肋骨水平 右肩胛线右肩胛线 叩不出叩不出肝上下径肝上下径 右锁骨中线肝上下界间的距离右锁骨中线肝上下界间的距离 约为约为 911 cm911 cm 矮胖体形者矮胖体形者肝上下界可高一肋间肝上下界可高一肋间 瘦长体形者瘦长体形者肝上下界可低一肋间肝上下界可低一肋间76ppt课件脏器叩诊肝脏（3）肝浊音界异常的临床意义肝浊音界异常的临床意义 增大增大 肝炎肝炎 肝淤血肝淤血 肝癌肝癌 肝脓肿肝脓肿 脂肪肝脂肪肝 多囊肝多囊肝 缩小缩小 肝坏死肝坏死 肝硬化晚期肝硬化晚期 胃肠胀气胃肠胀气 消失消失（代之以鼓音）（代之以鼓音）胃胃肠肠穿穿孔孔（是是急急性性胃胃肠肠穿穿孔孔的的重重要征象要征象）腹部大手术后数日腹部大手术后数日 人工气腹人工气腹77ppt课件脏器叩诊肝脏（4）肝区叩击痛肝区叩击痛方法方法医生将左手掌平放于肝区医生将左手掌平放于肝区右手握空拳右手握空拳用轻至中等强度的力量用轻至中等强度的力量向左手背扣击向左手背扣击正常正常肝区无扣击痛肝区无扣击痛阳性阳性见于肝炎见于肝炎肝脓肿肝脓肿78ppt课件脏器叩诊脾脏检查方法检查方法 右侧卧位右侧卧位 在左腋中线上轻叩在左腋中线上轻叩正常范围正常范围 上下界上下界 左腋中线左腋中线 911911肋肋 宽度宽度 47cm47cm 前前方不超过腋前线方不超过腋前线异常情况异常情况 浊音区扩大浊音区扩大 见于脾脏肿大见于脾脏肿大 缩缩小小或或消消失失 周周围围脏器含气增多脏器含气增多 上上方方左左侧气胸侧气胸 右右侧侧胃胃扩张扩张 下下方方肠肠胀气胀气79ppt课件脏器叩诊胃泡鼓音(Traube)区位置位置 位于左前胸下部肋缘以上位于左前胸下部肋缘以上 呈半圆形（半月形）呈半圆形（半月形）为胃底穹隆含气而形成为胃底穹隆含气而形成大小大小 取决于胃内含气量的多少取决于胃内含气量的多少 而而且且与与邻邻近近器器官官和和组组织织的的病病变有关变有关毗毗邻邻 上上界界肺肺下下缘缘 右右界界肝左缘肝左缘 下下界界肋肋弓弓 左左界界脾右缘脾右缘异常异常 扩大扩大见于胃扩张见于胃扩张 幽门梗阻幽门梗阻 缩小缩小见于肝脾肿大见于肝脾肿大 左左侧侧胸胸腔腔积积液液 心包积液心包积液80ppt课件移动性浊音叩诊腹水量在腹水量在1000ml1000ml以上可叩出移动性浊音以上可叩出移动性浊音 方法方法：平卧位时浊音区位于腹部的两侧平卧位时浊音区位于腹部的两侧 变换体位浊音区移至下方变换体位浊音区移至下方 浊音部位随体位变动而变动浊音部位随体位变动而变动81ppt课件青年医师培训计划要求青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法神经反射检查方法82ppt课件神经反射检查生理反射（浅反射）角膜反射角膜反射脑桥脑桥 传入神经传入神经三叉神经三叉神经 传出神经传出神经面神经面神经 腹壁反射腹壁反射(上上)胸髓胸髓 7,87,8节节 (中中)胸胸髓髓 9,109,10节节 (下下)胸胸髓髓 11,1211,12节节 提睾反射提睾反射腰髓腰髓1,21,2节节 跖反射跖反射 骶髓骶髓1,21,2节节腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射83ppt课件神经反射检查生理反射（深反射）肱二头肌反射肱二头肌反射颈髓颈髓5,65,6节节 叩击叩击肱二头肌肌腱肱二头肌肌腱 反应反应前臂快速屈曲前臂快速屈曲肱三头肌反射肱三头肌反射颈髓颈髓7,87,8节节 叩击叩击鹰嘴突上方鹰嘴突上方 肱肱 三三头肌肌腱头肌肌腱 反应反应前臂稍伸展前臂稍伸展桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射颈髓颈髓5-85-8节节 叩击叩击桡骨茎突桡骨茎突 反应反应前臂旋前屈肘前臂旋前屈肘84ppt课件神经反射检查生理反射（深反射）膝膝反反射射 腰腰髓髓 2-42-4节节 叩击叩击髌骨下方髌骨下方 股股 四四头肌肌腱头肌肌腱 反应反应小腿伸展小腿伸展跟腱反射跟腱反射 骶髓骶髓1,21,2节节 叩击叩击跟腱跟腱 反反应应向向跖跖面面屈屈曲曲85ppt课件神经反射检查生理反射临床意义反射弧反射弧感受器感受器传入神入神经元元中枢中枢 传出出神神经元元效效应器器浅反射浅反射 刺激皮肤粘膜感受器引起反刺激皮肤粘膜感受器引起反应深反射深反射 刺激骨膜肌腱感受器引起反刺激骨膜肌腱感受器引起反应病病变定位定位浅反射浅反射单侧消失消失锥体束病体束病损双双侧消失消失脊髓局部病脊髓局部病损深反射深反射增增强中枢病中枢病变减弱消失减弱消失局部病局部病变86ppt课件神经反射检查病理反射（锥体束征）下肢锥体束征下肢锥体束征 拇趾背伸，拇趾背伸，其其余余四四趾趾扇扇形形展展开开 BabinskiBabinski征征 ChaddockChaddock征征 OppenheimOppenheim征征 GordonGordon征征 GondaGonda征征87ppt课件神经反射检查病理反射（锥体束征）上肢锥体束征上肢锥体束征 HoffmannHoffmann征征 弹刮中指指甲弹刮中指指甲 四指轻微屈掌四指轻微屈掌 阵挛阵挛 肌肉出现节律性收缩肌肉出现节律性收缩 踝阵挛踝阵挛 用用力力使使踝踝关关节节过过伸伸 髌阵挛髌阵挛 向远端推动髌骨向远端推动髌骨88ppt课件神经反射检查脑膜和神经根刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征 颈项强直颈项强直 KernigKernig征征 （屈屈腿腿抬抬高高受受限限135135）BrudzinskiBrudzinski征征 （抬颈屈膝）抬颈屈膝）神经根刺激征神经根刺激征 LasegueLasegue征征 （直直 腿腿 抬抬 高高3030）89ppt课件再见90ppt课件。