【总结】神经病学重点总结.docx

脑血管疾病（Cerebrovascular Diseases, CVD ）把握大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原就熟识短暂性脑缺血发作的概念、特点及治疗措施重点：把握概念、典型临床表现、试验室检查与诊治原就Introduction证据充分且可干预的卒中危急因素：脑卒中 (stroke): 急性起病快速显现局限性高血压，吸烟暴露，糖尿病，房颤或一些或充满性脑功能缺失征象的脑血管性临床大事其他心脏疾病，血脂反常，颈动脉狭窄，镰状细胞性贫血，妇女绝经后激素替代治疗，不合脑的血液供应理饮食，体力活动不足，肥胖症，腹型肥胖一，动脉系统1. 颈内动脉系统（前循环）（1 ）颈内动脉 (Internal Carotid)..分支包括眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及后交通动脉供应眼部和大脑半球前 3/5 部分 ( 额叶，颞叶，顶叶和基底节) 的血液（2 ）大脑前动脉（The anterior cerebral artery， ACA）..., 分为皮层支及深穿支；是颈内动脉的终支3/4 及额顶叶背侧面上1/4 部皮质；皮层支供应大脑半球内侧面前深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部，尾状核，豆状核前部；（3 ）大脑中动脉（MCA）...是颈内动脉的直接连续 ,分为皮层支与深穿支；2/3, 内囊膝部和后肢前 2/3, 壳核、惨白球、尾状核供应大脑半球背外侧面的豆纹动脉（供应内囊）是高血压脑出血最易显现的部位2. 椎- 基底动脉系统（后循环）（1 ）椎 - 基底动脉（ Vertebrobasilar a）.供应大脑半球后 2/5 部分、丘脑、脑干和小脑的血液（2 ）大脑后动脉（PCA）.ditto基底动脉终末支，供应3. 脑底动脉环（Circle of Willis ）..双侧大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉脑血流供应的调剂和代偿缺血性脑血管病（ Ischemic Cerebrovascular Diseases）短暂性脑缺血发作（ Transient Ischemic Attack, TIA）缺血性脑卒中（ Cerebral Ischemic Stroke一， TIA） / 缺血性脑梗死（Cerebral Infarction）由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所导致的短暂性神经功能障碍，但不伴发急性梗死；【Manifestation】1.....2.一般特点>50y ，有三高，心脏疾病等突然发作症状可在 1-2h 缓解反复发作不同动脉分布区表现椎 -基底动脉眩晕、平稳失调、眼球运动障碍、复视颈内动脉常见症状对侧偏瘫、面舌瘫-- 眼动脉交叉瘫瘫/ 感障）；-- 跌倒发作（ drop attack ）：患者转头或仰头，跌倒，无意识丢失，很快自行站起；+ 对侧偏特点性症状Characteristic（患侧一过性黑矇--Horner征交叉瘫（一过性 Horner征+ 对连续短暂；侧偏瘫）；-- 短暂性全面遗忘（-- 双眼短暂性皮质盲TGA）；-- 失语症（ if 主侧半球受累）可能的症状对侧偏身感觉障碍；对侧同向性偏盲吞咽困难、构音障碍；共济失调等【Investigative Examination】....CT 或 MRI 检查大多正常CTA/MRA/DSA 检测血管病变（动脉血管狭窄、粥样硬化斑）颈部血管超声 (Carotid ultrasound)、TCD 可发觉大动脉狭窄、并有助于不稳固斑块的评判试验室检查、 ECG、心脏彩超等搜寻危急因素【Diagnosis 】....sudden onset of local neurological deficit，symptoms resolve within 1-2 hoursno evidence of acute infarction in neuroimaging risk factorsexclusion of other diseases【Differential Diagnosis】....epilepsy ，特殊是单纯部分性发作梅尼埃病migraineothers ： Adam-Stroke综合征（常无神经系统局灶性症状和体征）【Etiology & Pathogenesis and】血流淌力学型微栓塞型血压 < 脑灌注压，占大部分动脉 -动脉源性栓塞；心源性栓塞机制发作频率密集稀疏连续时间短暂较长临床特点刻板多变【Treatment】1. 预防性药物治疗.. TIA卒中 /TIA 二级预防抗血小板集合TIA 、频发发作或椎- 基底动脉抗凝：心源性栓塞性.....掌握危急因素：三高等INR 值范畴 2-3 ），患者可考虑口服华法林抗凝（目标抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗凝：华法林他汀 - 爱护血管手术或血管内治疗aspirin+warfiri不耐受者建议联用低剂量.其他2. 病因治疗.掌握卒中危急因素（血流淌力学型降压不宜过低）3. 手术治疗.有动脉狭窄手术适应症且有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗【Prognosis 】TIA 是脑卒中的高危因素，TIA 患者具有极高的脑梗死及心肌梗死和猝死风险TOAST...LAA大动脉粥样硬化，二，脑梗死心源性脑栓塞， CE小动脉闭塞性 / 腔隙性脑梗死， SAO其他病因， SOE不明病因， SUO【Classification 】1. OSCP- 临床分型2. TOAST- 病因分型..（一） LAAThese patients with ischemic stroke will have clinical and brain imaging findings of either significant (>50%)stenosis or occlusion of a major brain artery or branch cortical artery, presumably due to atherosclerosis.【Etiology & Pathogenesis】...动脉硬化动脉炎其他少见病因，如红细胞增多症【Pathology 】约 80% 的脑梗死发生于颈内动脉系统，易闭塞血管依次为：颈内 a.、大脑中 a.、大脑后 a.、大脑前 a.和椎-基底动脉病理分期1）超早期（2）急性期（3）坏死期（4）软化期（1-6 小时）：病变区脑组织常无明显变化6-24 小时）：缺血区脑组织惨白，轻度肿胀24-48 小时）：可见大量神经细胞消逝，胶质细胞，脑组织明显3 天-3 周）：病变区液化变软水肿5） 复原期（ 3-4 周后）：液化坏死的脑组织被吞噬、清除、胶质细胞增生，毛细血管增多，胶质瘢痕，中风囊形成【Pathophysiology】.ischemic penumbra急性脑梗死病灶是由中心梗死区及其四周的缺血半暗带（）组成；中心梗死区脑细胞死亡；缺血半暗带，尚有大量可存活的神经元.治疗时间窗（ therapeutic window, TTW），包括：-- 再灌注时间窗（--神经爱护时间窗（reperfusion time window， RTW ）： 3-4 小时cytoprotective time window， CTW ）：数小时 - 数天【Manifestation1. 一般特点：】...中、老年TIA三高等危急因素，部分曾有各机制致病特点-- 动脉闭塞性：寂静状态下发病，数小时至数十小时达到高峰-- 血流淌力学：寂静状态起病，发病前常有血压下降或血容量削减的表现，病情相对较轻-- 动脉源性栓塞：常于活动时突然发病，病情在数秒至数分钟内快速达到高峰2. 不同动脉闭塞特点（1 ）颈内动脉闭塞综合征.....眼 a. 缺血：单眼一过性黑蒙（Transient monocular blindness） < 特异 >病灶侧 Horner大脑中、（前）征,颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音a. 缺血：对侧“三偏”Ifif优势半球：失语症 (aphasia) ；非 ~ ：体象障碍大面积梗死：可有不同程度的意识障碍，严峻者导致脑疝形成甚至死亡（2 ）大脑中动脉A，主干闭塞...对侧三偏、面舌瘫If 优势半球 -- 失语， or 体象障碍可大面积梗死 —意识障碍B，皮层支闭塞..Broca上分支：对侧偏瘫和感觉障碍，面部及上肢重于下肢；失语下分支： wernicke 失语C，深穿支闭塞.对侧上下肢均等偏瘫、偏身感觉障碍、可伴偏盲、无失语（3 ）大脑前动脉闭塞综合征A，主干...对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以下肢为重尿失禁或尿潴留精神障碍，可有强握反射B，皮层支.对侧下肢远端为主的中枢性瘫C，深穿支.对侧面、舌瘫及上肢轻瘫（4 ）大脑后动脉闭塞..单侧：偏盲？双侧：皮质盲（光反射存在）？（5 ）基底动脉闭塞A，主干.脑干广泛梗死，病情危重B，一侧基地动脉分支..Millard-Gublern. 麻痹 + 四周性面瘫；对侧偏瘫，可感障短旋支闭塞 —脑桥腹外侧综合征（）：患侧展旁正中支闭塞 —Foville 综合征：双眼不能向病侧同向运动；患侧面、展n. 麻痹；对侧偏瘫C，双侧基底动脉分支.闭锁综合征（ Locked-in ）：双侧面瘫，延髓麻痹，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽；但其网状激活系统为受累，有意识清醒，语言懂得才能正常，能以睁闭眼及眼球上下运动示意D，基底动脉尖端闭塞.top of the basilar syndrome ,TOBS基底动脉尖综合征（）：眼球运动及瞳孔反常；意识障碍（6 ）椎动脉闭塞综合征.—延髓背外侧综合征（ Wallenberg小脑后下动脉或供应延髓外侧的分支闭塞）眩晕、呕吐、眼球震颤 ( 前庭神经核受损) ；①交叉性感觉障碍 (三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损)②同侧 Horner 征( 交感神经下行纤维受损) ；③( Ⅸ、Ⅹ、疑核受损)④吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑同侧小脑性共济失调 ( 绳状体或小脑受损)⑤（7 ）小脑梗死.常有眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调、肌张力降低（8 ）特殊类型脑梗死..massive infarction大面积脑梗死（）cerebral watershed infarction， CWSI ）分水岭脑。