临床执业考试外科学-颈部疾病.ppt

颈部疾病 武正炎南京医科大学附属第一医院 一、一、 解剖概要解剖概要•甲状腺甲状腺•甲状腺血管甲状腺血管•甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流•甲状腺神经甲状腺神经•甲状旁腺甲状旁腺二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿(goiter)病因：病因：病因：病因：•碘缺乏碘缺乏 •生理需要增加生理需要增加 青春期、妊辰期青春期、妊辰期•合成分泌障碍合成分泌障碍 致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：•通常无全身症状通常无全身症状•早期早期 弥漫性增大弥漫性增大 •逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节•压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位，气管软化移位，气管软化 Muller-Muller-ValvasValvas 试验试验阳性阳性 •食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻•胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿•结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿------恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢 预防：预防：预防：预防：•碘化食盐碘化食盐 •碘油碘油治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：•非手术治疗非手术治疗适应证：适应证：适应证：适应证：•青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者•弥漫性肿大者弥漫性肿大者 治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：•含碘食物含碘食物•甲状腺片甲状腺片40~80mg/40~80mg/日或日或LT4 50~100ug/LT4 50~100ug/日日手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗： 手术指征：手术指征：•压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经•胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿•巨大者巨大者•继发性甲亢继发性甲亢•恶变恶变手术方法手术方法手术方法手术方法：：甲状腺次全切除甲状腺次全切除 三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外的外科治疗科治疗 分分 类类•原发性甲亢原发性甲亢•继发性甲亢继发性甲亢•高功能腺瘤高功能腺瘤 手术指征手术指征•继发性甲亢后高功能腺瘤继发性甲亢后高功能腺瘤•中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢•腺体大有压迫症状者腺体大有压迫症状者•复发者复发者手术禁忌手术禁忌•青少年青少年 症状轻者症状轻者 •年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者•术前准备术前准备•充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一•一般准备：一般准备： 气管气管M-VM-V试验试验 喉镜检查喉镜检查 EKGEKG BMR BMR测定测定药物准备药物准备•碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3 3滴滴 tidtid 逐日加逐日加1 1滴滴 2~32~3周周•抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（1~2w1~2w）或加心得安）或加心得安•碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项手术以及注意事项•麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管•术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术•切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留6~86~8克克•操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

甲状旁腺，避免损伤喉返神经主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 •临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息•原因：原因： 血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤•急救急救 床边，清除血肿，或器官切开床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套床边备切开包和手套喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤•一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑•两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开气管切开•暂时性：暂时性：3~63~6月内恢复月内恢复•永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤•内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 •外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 手足抽搐手足抽搐•原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。

关•血钙血钙<2.0mmol/L<2.0mmol/L•症状症状: : 多在手术后多在手术后1 1～～2 2日出现面部或手足的强日出现面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒形手严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡息而死亡•chrostekchrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 TrousseauTrousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦手的搐搦手足抽搐治疗手足抽搐治疗•限制含磷高的食品限制含磷高的食品•10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10~20ml 10~20ml 静推静推•口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙 2~42~4克克 tidtid •加服加服VitDVitD3 3 5 5万万~10~10万万U/ U/ 日日•甲状旁腺移植甲状旁腺移植 甲亢危象甲亢危象•发病原因迄今尚未肯定发病原因迄今尚未肯定•甲状腺激素说甲状腺激素说•肾上腺皮质激素说肾上腺皮质激素说 临床表现临床表现•术后术后1212～～3636小时内发生高热，脉快而弱（每分钟小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。

如不积极治疗，患者往往迅速死有呕吐和水泻如不积极治疗，患者往往迅速死亡故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗 治治 疗疗•1010％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放•用用β β受体阻滞剂或抗交感神经受体阻滞剂或抗交感神经•氢化考地松，每日氢化考地松，每日200200～～400400毫克，分次静脉滴注毫克，分次静脉滴注•镇静剂：常用鲁米那钠镇静剂：常用鲁米那钠100100毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂ⅡⅡ号半号半量，肌肉注射，量，肌肉注射，6 6～～8 8小时一次复方碘溶液小时一次复方碘溶液3 3～～5 5毫毫升，口服，紧急时可用升，口服，紧急时可用1010％碘化钠％碘化钠5 5～～1010毫升加毫升加入入500500毫升•降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在尽量保持在3737℃℃左右•静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡⑦⑦吸氧，以减轻组织的缺氧吸氧，以减轻组织的缺氧•如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

与速尿 术后复发术后复发•未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素至残留的腺体过多；其他因素•对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主甲状腺功能减退甲状腺功能减退•由于腺体切除过多所引起由于腺体切除过多所引起•表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢脉率慢、体温低、淡漠，智力较迟钝，动作缓慢脉率慢、体温低、基础代谢率降低基础代谢率降低•治疗治疗治疗治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效较好疗效四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤•病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种•单发结节大部分病人无任何症状单发结节大部分病人无任何症状诊诊诊诊 断断断断：： 主要根据病史、体检、同位素扫描及主要根据病史、体检、同位素扫描及“ “B”B”型超声等型超声等检查确定检查确定 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。

以下两点可供鉴别时参考：时不易鉴别以下两点可供鉴别时参考： ①①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节的单发结节经一段时间后，多变为多个结节 ②②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常五、甲状腺癌五、甲状腺癌(thyroid cancer)概述概述•位于恶性肿瘤第位于恶性肿瘤第 1414位•高发年龄女高发年龄女4040岁男岁男6060岁•男女发病男女发病4 4：：1 1•病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关低碘与甲状腺癌有关病理类型病理类型•乳头状癌乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) (papillary thyroid carcinoma PTC) 80%80%•滤泡状癌滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) (follicular thyroid carcinoma FTC) 15%15%•未分化癌未分化癌 ( (anaplasticanaplastic thyroid cancer) 2% thyroid cancer) 2% •髓样癌髓样癌( (medullarymedullary thyroid carcinoma MTC) 4% thyroid carcinoma MTC) 4%前前2 2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。

种称为分化性甲状腺癌，其预后良好临床表现临床表现•无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 •与周围组织固定与周围组织固定•颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 •侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、咽困难、HornerHorner综合征•髓样癌产生髓样癌产生5-5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等羟色胺致腹泻心悸、脸红等 诊断诊断•有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑•细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断•鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）预防预防•早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿•分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer) 治疗•甲状腺手术：手术范围有争议Ø 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术Ø <1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除Ø淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术） 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗•同位素治疗同位素治疗同位素治疗同位素治疗：：131131I I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗包括甲状腺清扫和转移癌治疗•TSHTSH抑制治疗抑制治疗抑制治疗抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片（内分泌治疗）：甲状腺片120~160mg/120~160mg/日或日或LT4 150~200ug/LT4 150~200ug/日，日， 剂量控剂量控制制TSHTSH正常低限以下。

正常低限以下 髓样癌治疗髓样癌治疗•恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌•积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗•一般不用手术治疗一般不用手术治疗•外照射治疗外照射治疗•化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素 预预 后后•1010年生存率年生存率•乳头状癌乳头状癌93%93%•滤泡状癌滤泡状癌85%85%•未分化癌未分化癌 所有致死性所有致死性预后因素：预后因素：预后因素：预后因素：•年龄是重要因素，女年龄是重要因素，女4040岁、男岁、男6060岁以上预后差岁以上预后差预后评分系统预后评分系统预后评分系统预后评分系统•AGESAGES（（age, gradeage, grade，，extent, sizeextent, size））•AMES (age, metastasis, extent, size )AMES (age, metastasis, extent, size )•TNM (tumor, node, metastasis ) TNM (tumor, node, metastasis ) ENDEND结结结结 束束束束。