三甲评审标准老科(共18页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4.1.1.3科主任是质量与安全管理第一责任人，负责组织落实科室质量与安全管理及持续改进相关任务C.1.科室质量与安全管理小组，责任人2.科室质量与安全管理工作计划并实施3.科室质量与安全规章制度4.科室质量与安全管理的各项记录B.符合c1.对科室质量安全定期检查并召开会议，提出改进措施2.本科室质量安全指标进行收集和分析3.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进A.符合B，科室质量与安全水平持续改进，成效明显1.科主任作为第一责任人的质量与安全管理小组人员岗位职责、制度及计划、指控方案及有关记录2. 科室质量与安全管理的各项记录3. 科室运用质量管理方法与工具进行持续质量改进4.数据或实例证明，科室质量与安全水平持续改进有成效1. 《老年科科室质量管理小组组织架构图》 2. 《老年科科室质量安全工作计划》 3. 《老年科科室质量安全管理制度》 4.《老年科科室质量安全管理小组活动记录》1. 《科室质量安全小组考核指标》 2. 《科室质量安全检查记录》 3.《科室质量安全培训记录》.有照片、培训课件佐证 4.《科室质量安全管理小组会议记录》（每月一次） 5. 科室成立QC小组 6.科室成立QC小组运用QCC、5S、PDCA等管理工具进行质量改进（提高质量改进案例一个）有PPT课件佐证陈丽萍柳江红柳江红柳江红4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标2．有医疗质量管理考核体系和管理流程Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效1《科室在质控考核后对考核结果进行总结分析会议记录》周万先4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施评审标准【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施3．有主管职能部门监管Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效1. 有医疗质量关键环节和重点部门的管理标准与措施2.落实各项医疗质量管理制度，重点核心制度3.有数据和实例显示，医疗质量关键环节、重点部门持续改进有成效1.危重患者管理标准与措施2.输血管理与标准3.药物管理标准与措施4.有创诊疗操作管理标准与措施输血及有创操作记录单核心制度文件培训记录8大本4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3．有主管职能部门监管【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效1.主管职能部门监管和科室督查与整改记录2.数据及案例显示，执行医疗治疗管理制度，持续改进有成效核心制度培训记录（每季度一次）核心制度落实（八大本）周万先4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善1.《张家口市第一医院临床技术操作规范》（SOP） 2.《张家口市第一医院临床治疗指南》（SOP） 3.《老年科临床技术操作规范及诊疗指南》培训记录》如：心肺复苏培训、考核（PPT课件、培训现场照片、签到表） 1.每年对医院及科室的操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间） 2.科室对操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间） 柳江红周万先周万先条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障4．有指定部门或专职人员负责实施Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%1. 各专业三基培训与考核制度2. 2.分岗位的培训内容、计划与培训记录3.培训考核记录，计算考核合格率 1.各科室三基培训考核记录（培训照片、培训课件、考核成绩单、考核合格率统计数据） 2.老年科三基培训计划3.心肺复苏培训记录（考核照片及笔试）4.考核成绩分析周万先4.2.4.1有医疗风险管理方案【Ｃ】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部门的协调与讨论机制。

1． 2．有信息化的医疗风险监控与预警系统老年科科室《医疗安全不良事件（含差错、隐患）记录本 武俊华条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4．2．4．2落实患者安全目标Ｃ】1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化1.老年科患者安全目标管理制度2.老年科患者安全目标管理制度培训记录赵芸芳4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训C】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进1防范医疗风险的相关教育与培训资料2. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划及培训记录1.针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案2. 老年科医疗风险防范的工作培训的计划及培训记录（培训计划，培训时间、培训内容、签到表、照片） 2.老年科进行的《病例讨论记录》3. 培训签到表4. 成绩分析赵芸芳条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进1. 科室质量管理小组人员，接受质量管理培训资料2. 数据显示，科室管理工作有持续改进成效1.临床科室质控会议记录（品管圈活动案例）2.临床科室运用品管圈、5S、QC小组活动的照片和案例柳江红4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。

Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录B】符合【Ｃ】并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与1.医院年度质量与安全管理目标的教育培训计划2.院、科两级的质量与安全教育和培训资料临床科室2个典型案例运用PDCA方法持续改进质量管理工作的情况柳江红武俊华条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4．5．2．1按医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为Ｃ】1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为3．对医务人员进行相关培训与教育Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定。