医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉课件.ppt

心脏病病人心脏病病人非心脏手术麻醉非心脏手术麻醉哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉术前评估l l心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能l l心功能分级l l手术创伤l l并存其它疾病l l麻醉和手术者的水平l l术中和术后治疗监测条件医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉多因素心脏危险指数l l心肌梗死<6个月————10分l l年龄>70岁————5分l l第三心音颈静脉怒张等心衰——11分l l主动脉瓣狭窄——3分l l非窦性心律 房早——7分l l室早>5次/分——7分l l胸腹大血管手术——3分l l急诊——4分l lPaO2<60mmHg PaCO2>50mmHgK+<3mmol/L医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉评估方法l l0——5分为1级 6——12分为2级 1——2级手术危险与一般人无大差别l l13——25分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术l l >26分4级 只行挽救生命的手术医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉术前特殊检查 ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF)<0.35 冠脉造影医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉术前准备l l利尿药 ： 酚噻嗪类 低钾 血容量不足 术前2天停用l l洋地黄类药：地高辛 术前1天停用l l抗高血压药：用至手术当天l l受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量l l控制肺感染l l加强营养医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉心功能分级 级别级别 1 1级级 2 3 4 2 3 4 屏气试验屏气试验 > >30 s 20-30s 10-20 s 10s30 s 20-30s 10-20 s 10s临床表现临床表现 体力活动无体力活动无 体力活动后体力活动后 轻微活动后轻微活动后 不能平卧不能平卧 心悸气短心悸气短 心悸气短心悸气短 心悸气短心悸气短 端坐呼吸端坐呼吸临床意义临床意义 心功能正常心功能正常 心功能较差心功能较差 心功能不全心功能不全 心功能衰竭心功能衰竭麻醉耐受麻醉耐受 良好良好 正确处理正确处理 充分准备充分准备 延迟手术延迟手术 EF EF > > 0.55 0.5—0.4 0.3 0.2 0.55 0.5—0.4 0.3 0.2CI L/min.m2 CI L/min.m2 > > 2.5 2.5 2.0 1.5 2.5 2.5 2.0 1.5 医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉CSEA心脏病l l有限的腰麻平面 低浓度 低剂量l l硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入l l麻醉前适当扩容l l吸氧l l早用小剂量麻黄素控制低血压医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉心律失常l l良性 窦性心动过缓<60次/分 窦性心动过速>100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分l l恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉传导阻滞l l室内传导阻滞:左　右束支阻滞l lⅠ传导阻滞l lⅡ传导阻滞l lⅢ传导阻滞l l处理：阿托品0.5-1mg　血压低,麻黄碱10-15mg　血压正常,异丙肾上腺素5-10μg　起搏器医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉围术期严重心律失常的处理l l1 1　心动过缓　心动过缓<40<40次次/ /分分　阿托品　阿托品0.5-1mg0.5-1mg　血压低　血压低, ,麻黄碱麻黄碱10-15mg10-15mg　血压正常　血压正常, ,异丙肾上腺素异丙肾上腺素5-105-10μgμgl l2 2　心动过速　心动过速>150>150次次/ /分分( (小儿小儿>180>180次次/ /分分) )　艾司洛尔　艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg　维拉帕米　维拉帕米100-150 μg/kg100-150 μg/kg　心衰西地兰　心衰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg　代偿性病因治疗　代偿性病因治疗医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉l l3　阵发性室上性心动过速　血压低去氧肾上腺素甲氧胺　血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg　　　　　维拉帕米100-150 μg/kg　心衰胺碘酮150mg　西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg　预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉l l４室性心律失常（早搏→室速→室颤）　利多卡因1-2mg/kg　胺碘酮150mg　　　同步(非同步)电复律　胸外100Ws胸内5-10Ws　交感神经兴奋　艾司洛尔0.5-1mg/kg　补充钾　镁 　５％NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉心力衰竭心力衰竭l l概念:心脏泵血功能不全综合征l l分类:低心排 高心排 充血性l l左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 →肺充血 水肿l l右心衰:肺动脉高压→体循环淤血l l左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰 →全心衰医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉原因原因:①:①心梗心梗 心肌炎心肌炎 ② ②后负荷后负荷↑↑高血压高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③ ③前负荷前负荷↑↑二尖与主动脉瓣关闭不全二尖与主动脉瓣关闭不全 输液输液↑↑ ④ ④心包填塞心包填塞 ⑤ ⑤肺部疾病肺部疾病血流动力学血流动力学: :心排血量心排血量↓↓临床表现临床表现: :左左- -血压血压↓↓心率心率↑↑呼吸困难呼吸困难 粉色痰粉色痰 右右- -外周充血外周充血医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉围术期急性心衰的处理l l纠正基础病因 诱发因素l l高浓度吸氧 PEEP3－10l l镇痛　静　减少氧耗　咪唑＋吗啡l l减轻心脏负荷　利尿　扩张血管l l增加心肌收缩力l l激素医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉与麻醉相关心脏综合征医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉病态窦房结综合征l l病因：窦房结功能障碍l l表现：心率慢　快慢交替l l诊断：阿托品心率＜９０次／分l l处理：起搏器　　　　禁用β受体阻滞剂医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉预激综合征l l阵发性室上性心动过速l l麻醉准备：镇静l l麻醉管理：全麻　　　　　　　避免用阿托品　l l异搏定5-10mg医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉阿－斯综合征l l心脑综合征：由心脏病引起脑缺血l l脑心综合征：由脑病引起心肌缺血医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉艾森门格综合征l l先心病l l左向右分流→肺动脉高压→右向左分流　→紫绀→低氧血症医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉腔静脉综合征l l上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞　　　　　　　　　　静脉压↑　　　　　　　　　下肢输液l l下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞　　　　　　　　　上肢输液医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉循环监测指标l lHR(HR(次次/min):/min):正常正常60~90 <5060~90 <50缓缓>160>160速速l lBP(mmHg):SBP 100~130 DBP 70~80 BP(mmHg):SBP 100~130 DBP 70~80 MBP70~100 <50 MBP70~100 <50低血压低血压 >110 >110高血压高血压 脉压脉压30~40 <2030~40 <20心排量心排量↓ ↓ >50 >50老年老年 主动脉反流主动脉反流l lCVP(cmHCVP(cmH2 2O): 6~12O): 6~12 医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉影响动静压的因素l l每搏输出量：收缩压高低－－多少l l外周阻力：舒张压高低－－大小l l心率：脉压l l循环血量和系统容量l l心脏收缩力l l体位l l呼吸医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉BP与CVP 原因原因 处理处理BP↓CVP↓ BP↓CVP↓ 容量容量↓↓ ↓↓ 充分补液充分补液BP CVP↓ BP CVP↓ 容量容量↓ ↓ 适当补液适当补液BP↓CVP↑ BP↓CVP↑ 心衰心衰 容量容量↑ ↑ 强心纠酸强心纠酸BP CVP↑ VBP CVP↑ V血管收缩血管收缩 扩扩V V血管血管BP↓CVP BP↓CVP 心衰心衰 容量容量↓ ↓ 补液试验补液试验医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉呼吸监测指标空气空气SpOSpO2 2(%) 95~99 (%) 95~99 氧氧>97 >97 PaO2(mmHg) 80~100 PaO2(mmHg) 80~100 氧合指氧合指标标 低氧血症低氧血症SpOSpO2 2 <90 PaO2<60 <90 PaO2<60　　　　 严重缺氧严重缺氧SpOSpO2 2 <75 PaO2<40 <75 PaO2<40P PETETCOCO2 2(mmHg)(mmHg)肺通气血流肺通气血流 35~45 35~45 维持维持28~3228~32PaCOPaCO2 2(mmHg)<35(mmHg)<35低碳酸血症低碳酸血症 >45 >45高碳酸血症高碳酸血症PvCOPvCO2 2(mmHg)45~48(mmHg)45~48医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉血气(A)l lPH:7.35~7.45l lSaO2:90~100%l lPaO2:80~100mmHgl lPaCO2:35~45mmHgl lBE:±3mmol/L 5%NaOH100~200mll lHct:35~45%l lK+ 3.5~5.5 mmol/L <3室颤>7 心跳停止 l lCa+2.2~2.7mmol/L　<2低　>5高医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉心血管活动的调节l l神经调节:①心脏血管神经支配 ②心血管中枢 ③心血管反射l l体液调节:①肾素-血管紧张素系统 ②肾上腺素-去甲肾上腺素 ③血管加压素医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉心脏血管神经支配l l心脏: 交感（）—儿茶酚胺—β受体 　副交感—乙酰胆碱--M受体l l血管：交感－－α受体医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉强心药　　　　作用　　 指征　　　用法l l西地兰 强心　 心衰　 0.2-0.4mgl l米力农 强心 25μg/min.kg　　　　扩血管 0.5μg/min.kg　　　　肺体循环↓　　　　前后负荷↓ 心排量↑医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉抗心律失常药　　　　　　指征　　　　　　用法利多卡因　　室性　　　　　1-2mg/kg艾司洛尔　　快速 0.5-1mg/kg异搏定　　　室上性 0.15mg/kg胺碘酮　　　室性 房性 150-300mg医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉扩血管药 作用 指征硝酸甘油 扩血管(V>A) 　 心绞痛 硝普钠 扩血管(V

下载后可以编辑修改http:///http:///炎中药方炎中药方-肺胃郁热肺胃郁热 　　【肺炎症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数 　　【肺炎治法】清宣肺胃而化痰热 　　【肺炎方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克 　　【用法】水煎服 　　【肺炎按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取 　　桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳；以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所；以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰 　　4.肺炎中药方肺炎中药方-痰热雍肺，木火侮金痰热雍肺，木火侮金 　　【肺炎症状】壮热不退，恶寒，午后更甚，咳嗽急促，痰稠量少，胸胁窜痛，咳嗽尤甚，口干苦，不饮食，小便黄涩，大便干燥，舌红苔黄白较厚，舌根腻，脉细数 　　【肺炎治法】清肺豁痰，平肝降火 　　【肺炎方药】龙胆草，草栀子，木通，泽泻，生地白花蛇，舌草，黄苓，法半夏，栝萎仁（无药量记载） 　　【用法】水煎服。

　　【肺炎按语】由于肝气郁结，气郁化火，木火刑金，肺金失肃，因而咳嗽阵作；肝胆火旺则口苦；肝气太过，故胸胁窜痛，性急易怒方用龙胆泻肝汤清肝泻火，加小陷胸汤清热化痰开胸特点之一 综合医学医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉医疗保健心脏病病人非心脏手术麻醉。