老年患者内镜与手术中肝总管胆汁细菌培养对比研究(附123例分析).doc

关键词】老年；十二指肠内镜检查；细菌学Bacteriology comparison study in 123 aged patients about bile from liver common bile duct both in ERCP and operationFENG Yu,SUN Zhu-feng,WAN Liu-hua,et al.Shanghai Shuguang Hospital,Shanghai 200021,China[Abstract] Objective This prospective study fbr aged patients was performed to use antibiotics basis on the bacterio-culture of bile from liver common bile duct in ERCP,it was correct or not.Methods We made a bacterio-culture of bile of 123 patients who underwent cholecystectomy or ERCP.Based on SSS<30 (septic severity score) and SS<10 (sepsis score).Endoscopy group was 61,operation group was 62.Then we analyzed the bacteriology data.Results No statistical differences were observed between endoscopy group and operation group.Conclusion From this study,we conclude that the bacterio-culture of bile should be done in ERCP and hope to generalize it.[Key words] old； ERCP； bacteriology发展中国家包括我国以60岁作为老年界限，发达国家则以65岁作为老年界限，80岁以上 为高龄[1]。

而胆道疾病是老年常见病随着内镜技术的提高，用十二指肠镜治疗胆道疾病 的成功率已很高，使从内镜取得胆管内胆汁的机会增加然而内镜需要经过口腔、咽部和消 化道，旦插管通道与吸引胃肠内液体的吸引通道在镜身是共同通道，易被污染而无茜手术 中取得的胆汁标本，污染因素少内镜培养结果是否与手术中取得的培养结果存在很大的偏 差呢?为此我们在原有的基础上[2],将二者进行分组对比研究，其结果如下1资料与方法1.1 一般资料本组把内镜治疗和手术探查的病例，根据心血管、神经系统、肺、肝、肾、 胃肠道功能不全分级评出感染严重评分(SSS),再根据病情、体温及相关实验室检杏结果做 出感染评分(SS),然后将感染严里评分V30分、感染评分vio分作为入选条件[3],分为内 镜组和手术组内镜组61例》男29例，女32例 年龄65〜87岁，平均年龄(67. 52. 419) 岁手术组62例，男30例，女32例，年龄63〜83岁，平均年龄(66. 52. 506)岁两 组诊断情况见表1,表2表1两组诊断情况(略) 表2细菌阳性情况(略)1. 2标本采集和细菌•培养方法和药敏测试内镜组：当插管成功以后，用不添加抗菌药物的 造影剂证实导管在腥道内，本组均再将导管头部调整插至肝总管处后，用一次性的注射器P1 抽标本，立即注入培养皿送培养。

手术组：明确有胆总管探查指征后，进腹以后解剖肝十二 指肠韧带，暴露胆总管、肝总管，用一次性的注射器穿刺肝总管抽取胆汁，注入培养皿送培 养两组胆汁均采用美国Becton Dickinson公司BACTE-905快速细幽培养仪及微生物自动 检索系统和该公司原装进口的液体标本细菌培养皿和鉴定药敏组合板1. 3抗生素使用方法建议使用对两组都敏感或中度敏感的抗菌药物，革兰阴性菌使用：丁 胺卡那、亚胺培南、氨节青霉素革兰阳性菌使用：万古霉素、环内沙星、氨节青霉素2结果对两组进行t检验对比两组感染严重评分P值为0426,感染评分P值为0. 529o内镜组 阳性率48. 1%(29/61),手术组41. 1%(26/ 62), P值为0. 510两组阳性具体情况见表2 内镜组培养菌株58株，手术组培养菌株40株，两组细菌菌株分布情况见表3两组药敏情 况见表4o表3细笛及真菌菌株分布情况(略)注：除大肠杆菌两组革兰阴性菌对比P值为0. 457,革兰阳性菌对比P值为0. 846,均大 于0. 05 o大肠杆菌两组P值v0.01 表4两组药敏情况(略)注:革兰阴性菌内镜组与手术组药物敏感对比P值为0. 6443中度敏感对比P值为0.372。

PX).O5：革兰阳性菌内镜组与手术组药物敏感对比P值为0.668c中度敏感对比P值为0.390 P>0.05o；亚胺培南P值v0. 05； G.菌中丁胺卡那与庆大雀素药物敏感对比P值V0.05 3讨论3.1经内镜取胆汁细菌培养和药敏测试结果的分析目前山于细菌培养药敏测试是指导应用 抗菌药物最过硬的指标，故细菌培养药敏测试仍然值得临床医生高度重视应成为基层医院 基本的日常工作从以往的研究中［4］,我们发现胆道内即使相同部位的不同标本中细菌和 药敏也可有不同由此我们想到了可•以利用内镜深插管直接取肝总管内胆汁进行培养，探知 肝总管内的细菌状况，因为此处胆汁尚未与胆囊内的胆汁相混合，污染应该较少，并把它同 手术中相对污染少的相同部位胆汁的培养结果进行对比从结果来看，当两组感染严重评分 和感染评分控制在一•定的范围内且没有统计学差异的情况下，内镜组与手术组的细菌培养的 菌种和药敏还是存在统计学上的差异内镜组的大肠杆菌菌株显然较多(PvO. 05)o我们的 经验是临床除了用血培养的菌种进行对比外应该重点注意该菌的耐药性，如果它具有对多种 抗曲药物耐约的情况，而临床上乂有感染的症状或手术中发现胆汁浑浊、胆汁脓态时，我们 则根据药敏情况适当调整敏感的抗曲*j物,如果是双或三阳性则采取寻找儿种细曲一共同敏感 的抗曲药物亦或联合用西的方法来解决问题。

虽然为敏结果常需2〜3天才能知道，这对于 术后抗菌药物使用的指导作用有局限性，但是通过分析研究，可以了解腹道的常见细菌及其 耐药情况，并指导以后临床经验用药同时快速细菌培养术后24h便可知胆汁细菌培养的阴 性结果，则术后可-不再用抗菌药物，这与文献报道一致［5］如果内镜治疗在手术之前，旦 仍需剖腹手术，那么在内镜引流后尚未手术前就能获得胆道细菌学资料，指导预防或治疗性 应用抗菌药物3. 2通过内镜取材进行细菌培养指导临床应用抗菌药物用内镜介入胆道抗感染治疗后，严 重的胆道感染往往都能立叩缓解，但目前临床缺乏胆道这方面的细菌学资料，尤其是胆囊切 除以后胆总管结石复发或残余结石经内镜取石不用再剖腹手术的病例，他们往往没有在剖腹 手术中再穿刺胆管取标本的机会本组有6例病例，3例为术前•引流后剖腹手术，3例为手 术以后内镜取石，均在手术和内镜手术中对胆汁进行培养，结果手术中与内镜操作时取得的 胆汁标本培养的菌种和药敏结果相同可能是因为两种手术的时间相距较短，而从内镜带入 的细菌，能够附着繁殖应该有一•定的条件和过程Sand等［6］在十二指肠乳头括约肌切开 以后的2年中，按时随访腥总管胆汁细菌状况，发现其距内镜切开的时间越长细幽培养的阳 性率愈高，一方而山于切开括约肌后，缺少生理屏障使肠道细曲很容易反复进入胆道，另一 方面由于随访需要而重复插管本身可能在操作中将肠道细菌带入了胆道。

因此短期内内镜取 材培养的结果应能够大致上反映胆道近期的细菌学状况，这对不再剖腹手术的病人尤为重 要但是为了减少污染，在内镜操作过程中我们建议应尽量早期进行采样，一旦深插管成功, 首先抽取标本此外，我们在术后对引流的胆汁进行培养时发现，通过术后T型引流管或 鼻胆管抽取的胆汁进行培养，山于导管长时间暴露于外界，培养得越迟因污染菌出现而造成 假阳性的几率越大，大多数的污染菌是表皮葡葡球菌等革兰阳性细菌，故以后我们放弃了这 种术后的培养方法3. 3菌种的变迁和耐药性监测已不容忽视由于感染细菌的主要菌种还在不断发生变迁到 201LI：纪90年代，国内外都注意到了革兰阳性球菌感染又有重新升高的趋势，临床分离的菌 株中50%为革兰阳性球菌，在我国革兰阴性菌所占的比例仍在60%以上，真菌感染也有增 多趋势，而腹腔感染仍然以革兰阴性菌为主[7]从本组胆道细菌培养幽种的研究结果町以 看出，它亦与国内的结论相符我们曾建议首选使用哌拉西林或喳诺酮[8],而旦几年来我 们亦是这样做的，但是从本研究中发现哌拉西林的敏感性开始不及被我们早已放弃首选多年 的氨节青霉素，因此不轻易放弃任何培养的机会对幽神变迁和耐约性进行监测是十分必要 的。

另外，山于大量使用广谱抗菌约物使耐药细曲数不断增加，病原菌的耐药性现状令人堪 忧本组研究中，我们在内镜治疗组的1例胆管炎病例胆汁和血培养中均培养出了耐万古霉 素的粪肠球菌，另外1例胆管炎病例胆汁中培养出了耐药真菌，白色假丝酵母菌，它们几乎 对所有抗菌药物耐药，旦需要隔离住院治疗天数长，医疗费用高，处理上十分棘手3.4老年患者生理特点及正确应用抗菌一药物、节省医疗资源世界人口，特别是中国人口中, 65岁以上人群所占的比率正以前所未有的速度增加而老年人随着机体、器官的衰老，以 及胆道疾患对消化功能的影响，致使这类病人术前及术后常呈不同程度的营养不良[9],而 衰老过程的最显著的一面是机体应激反应能力的逐渐消退山于免疫功能降低，老年人也是 最易感染的人群，一旦发生感染并发症，则在二次打击下极易发生多脏器功能障碍综合征 (MODS) [10]o由此可见，对老年胆道疾病患者控制感染、合理选用抗生素治疗相当重要 同时据统计一般国家住院病人有30%使用抗生素，而我国住院病人抗生素使用率却高达 67%〜80%,北京、上海、武汉更突出，远远高于美国的20% [11],山此可见在我们医疗 资源有限的条件下，恰恰是我们自己浪费了宝贵的医疗资源，还山此带来严重的耐药问题。

虽然从表而看，做细笛培养需要一定的费用，但是通过确定没有细曲存在只预防应用抗曲为 物后即停药和针对细菌的药敏情况选用敏感价廉的抗菌约物，避免了昂贵抗菌药物的使用， 无疑是节省了大量的医疗资源，这方而我们的体会是深刻的总之，临床医生应该。