高血压+心脏病合并难治高血糖病例解析-3课件.ppt

高血压伴糖尿病的降血糖治疗 ---实例解读,高血压—糖尿病—心脑血管疾病的关联,,糖尿病 视网膜病变 神经病变/肾病,肥胖 高血压 高脂血症 糖耐量受损 代谢综合症,胰 岛 素 抵 抗,低胰岛素血症,高胰岛素血症,心 脑 血 管 疾 病,,,,,,,,难治性高血糖,难在何处?,难! 肥胖---刀枪不入 难! 低血糖---CVD 风险+用药进退两难 难+难! 高血压+糖尿病+冠心病 糖尿病降血糖治疗发生的 低血糖----诱发急性CVD事件 体重增加----加重急性CVD事件 医源性高胰岛素血症---增加长期CVD风险,性别：男 年龄：55岁 糖尿病22年，FBG:16mmol/L， 高血压病史3年 反复胸闷、憋气1月余 就诊FBG：15-16mmol/L 入院时间：2012-03-07 入心外科 2012-03-20 转内分泌科,病例1,体格检查,身高：175cm 体重：85kg 腰围96cm BMI： 27.8kg/m2 BP 140/80mmHg,糖尿病治疗,8年前因FBG:15-16mmol/L胰岛素治疗 方案：优泌林30R 14 u-14u （早、晚餐前30min） 2年后方案： 诺和灵30R 剂量逐渐达 40u-40u（早、晚餐前30min） 二甲双胍：0.25g Qd(午餐） 平时监测血糖：空腹：10mmol/L左右 餐后2h:17-19mmol/L,外科围手术期血糖(mmol/L),,,术前,术后,转入内分泌科后治疗方案（第1阶段）,,,转入内分泌科后治疗方案（第2阶段）,半年后随访,降糖方案： 利拉鲁肽1.2mg， 来得时22，无低血糖 血糖：空腹：7-8 mmol/L,餐后2h:10mmol/L 血压血脂正常 体重：由85kg降至71kg 未发生心绞痛，每日步行1-2km,病例特点分析,,不良习惯：饮食控制不佳，嗜烟酒，少 运动 合并高血压、高脂血症，脂肪肝 (一派胰岛素抵抗),大血管病变：频发心绞痛，冠状动脉三支病变重， CABG术后；颈动脉斑块形成,,,,4,小血管病变：糖尿病肾病（4期）,,治疗方案思考,CABG术后一周，高血糖增加不利于心脏保护 4针胰岛素可有效控制血糖，迅速解除高糖毒性，保护胰岛β细胞，剂量易于调整,治疗方案思考,胰岛素用量大，血糖控制仍不满意。

肥胖者应改善胰岛素敏感性以利胰岛素发挥降糖作用 需加口服降糖药改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量，不进一步增加患者体重，对预防心血管并发症有益 二甲双胍为首选，惜合并肾功不全无法选用 TZD 可能加重心衰选用有顾忌 GLP-1类似物改善、细胞功能， 减少胰岛素用量，减少低血糖发生 更大的益处在于体重减轻，对难以减重更为有利,,A1C 6.5 – 7.5%,,Monotherapy,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,,2 - 3 Mos.,Dual Therapy,MET,+,GLP-1 or DPP4 or TZD,SU or Glinide,,,,,,,,A1C 7.5 – 9.0%,,Dual Therapy,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,,Triple Therapy,MET,+,GLP-1 or DPP4,+ TZD,GLP-1 or DPP4,+ SU,TZD,,,,,,,,,,A1C 9.0%,,,,,No Symptoms,,Drug Naive,,,Under Treatment,INSULIN ± Other Agent(s),,,,,Symptoms,INSULIN ± Other Agent(s),,,,,,INSULIN ± Other Agent(s),,,,,,,Triple Therapy,,AGI α-Glucosidase Inhibitor DPP4 DPP-4 Inhibitor GLP-1 Incretin Mimetic Met Metformin SU Sulfonylurea TZD Thiazolidinedione,A1C Goal ≤ 6.5%,MET,+,GLP-1 or DPP4,± SU,TZD,GLP-1 or DPP4,± TZD,,,,,,,,,,MET,+,GLP-1 or DPP4,TZD,Glinide or SU,TZD,+,GLP-1 or DPP4,MET,+,AGI,,,,,,,,,,,,,MET,DPP4,GLP-1,TZD,AGI,,,,,,,,,MET + GLP-1 或 DPP4,+,TZD,Glinide or SU,,,,,,,,INSULIN ± Other Agent(s),,,,,美国临床内分泌医师协会：,胰岛素联合GLP1 不违反指南的推荐,GLP-1治疗2型糖尿病: 有效控制血糖，低血糖发生率低 降低体重 降低收缩压 改善血脂谱 降低心血管风险标志物的水平 轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用 在动物模型中，GLP-1: 改善心肌缺血的恢复情况,CASE 2,男性，56岁 因“口干、多尿、多饮伴消瘦一月”入院。

患者入院随机血糖:23.6mmol/L ，饮水每日5－6升，一月内体重减轻5公斤 血压: 160/98mmHg 体重: 80kg BMI: 28.2kg/m2,冠脉CT检查,冠状动脉三支病变 前降支弥漫性病变 近端最狭窄处90% 回旋支狭窄最重处70% 右冠状狭窄最重处40%,治疗过程,第一阶段,诺和灵R：20u/d 增至 46u/d 诺和灵N：8u/d 增至 18u/d,治疗过程,第二阶段,加用西格列汀：100mg Qd 诺和灵R：24u/d, 诺和灵N：10u/d,治疗过程,第三阶段,逐渐停用胰岛素 西格列汀：100mg Qd,病例分析,新诊2型糖尿病，严重高血糖， 应首选胰岛素强化治疗 合并心血管三支病变，应该避免低血糖 予胰岛素4针治疗血糖好转但是未达标 后联合西格列汀，血糖得到更好的控制，无低血糖 完全停用胰岛素，单一口服西格列汀，血糖接近正常,1. 无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗 2. 肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍，但 因患者需择期行冠脉（造影）介入治疗而不能 3. 磺脲类及格列奈类 顾虑低血糖及体重增加的问题 4. TZD类 顾及体重增加水肿心衰 5. 肠促胰岛素类似物 GLP类似物 患者需一天6次注射 DPP-4 ？,治疗方案思考,DPP4抑制剂中度降血糖，不增加体重，不增加低血糖风险，无胃肠道不适不良反应，价格适中。

本例胰岛素短期治疗后单用DPP4抑制剂血糖完全正常 它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗（停胰岛素后仍有轻中度高血糖，特别是已经伴有冠心病者）的后续治疗2012年ADA-EASD最新立场声明： 药物选择要综合考虑五大因素,重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿 Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.,,药物选择顺序： 疗效 (↓HbA1c) 低血糖 体重 不良反应 花费,,,病例3,男 64岁， 多尿、多饮10年 10年前 空腹血糖15-16mmol/L 格列吡嗪＋二甲双胍 空腹血糖7-8mmol/L 餐后血糖13-14mmol/L； 9年前 诺和灵30R 9-7u Bid ＋拜唐苹 50mg tid 空腹血糖7-8mmol/L 餐后血糖14-15mmol/L；,冠心病病史20年 2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架 高血压病史40年,1年前空腹血糖3mmol/L 诺和灵R 10-12-4 u＋拜唐苹 50mg tid 空腹血糖波动在2-4mmol/L 餐后血糖波动在10-14mmol/L 需要白天两餐之间加餐 2012年因冠心病入我院心内科，HbA1c 8.1% FBG在3mmol/L左右 餐后血糖波动在11.7-27.6mmol/L；,现病史,体格检查,H 170cm W 67kg BMI 23.2kg/m2 Wc 80cm BP 110/70mmHg 糖化血红蛋白8.1%,馒头餐试验,,2012－7－25 3AM 静脉血糖2.80mmol/L C肽3.58ng/ml 胰岛素106.68mU/l 2012－7－26 0AM 静脉血糖2.88mmol/L C肽3.63ng/ml 胰岛素129.84mU/l,第一步治疗,第二步治疗,测 IAA (三次)：均为强阳性,诺和灵R 10-12-4 u,诺和灵R 10-12-4 u,格华止0.5 tid 拜唐苹50mg tid,格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg,格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg,治疗选择考虑,长期应用胰岛素 近期高血糖伴反复夜间低血糖 胰岛素水平高，IAA(+)，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖 停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制,几点提示,新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖. 心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标. 基础胰岛素+DPP4 抑制剂是安全降糖的选择 预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1 高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物) 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,几点体会,糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素 高度肥胖可致血压血糖难以控制 现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。

最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖 减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖、血压控制都有利 GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，DPP4抑制剂不增体重，不诱发低血糖 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者 随机分到 二甲双胍组(68例) 二甲双胍500mg，每日3次 福辛普利组(72例) 福辛普利10 mg、每日1次 治疗4周时收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg者，给予上述两种药物联合治疗,二甲双胍在伴高胰岛素血症的 原发性高血压人群中降血压作用探讨 （中华内科杂志）,二甲双胍在伴高胰岛素血症的 原发性高血压人群中降血压作用,,收 缩 压 (mmHg),二甲双胍在伴高胰岛素血症的 原发性高血压人群中降血压作用,,舒 张 压 (mmHg),7.21 11.36 7.18 7.41 7.93 7.03,,Insulin sensitivity Fasting insulin levels SBP,insulin sensitivity (mg/kg/min),HF HF HF HF HF HF +PIO +STZ +STZ +STZ+Insulin,HF HF HF HF HF HF +PIO +STZ +STZ +STZ +Insulin,*P0.01 vs. NC 组, #P0.01 vs. STZ 前， & P0.01 vs.DM组,,,Fasting insulin levels SBP Urinary sodium excretion,,,,谢 谢 ！,。