ARDS最新诊治进展.ppt

ARDS最新诊治进展济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区重重重重￿￿￿￿￿￿￿￿症症症症￿￿￿￿￿￿￿￿医医医医￿￿￿￿￿￿￿￿学学学学￿￿￿￿￿￿￿￿科科科科王王王王￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿强强强强第一页，共四十六页 ARDS介绍介绍•病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解•有些病人在应用PEEP后有改善•尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义•急性发作的低氧血症•氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与￿PEEP 水平无关•胸片后前位示双肺的浸润病变•肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现•ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与￿PEEP 水平无关1994年年AECC提出提出ARDS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受第二页，共四十六页ARDSARDS病理特点病理特点肺内肺外原因炎症因子释放肺毛细血管通透性增加第1-3天肺水肿毛细血管充血肺泡内出血蛋白渗出第7-10天纤维增生进行性呼吸困难顽固性低氧血症肺顺应性降低肺透明膜形成，肺间质纤维化第三页，共四十六页。

AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正时间时间急性起病急性起病缺乏缺乏“ “急性急性” ”定定义义4 4指定的急性时指定的急性时限限ALIALI分类分类PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2<300mmHg<300mmHg当当PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2=201=201-300-300时，容易混时，容易混淆淆AILAIL和和ARDSARDS通过严重程度通过严重程度分为分为3 3个不同个不同的亚型，并去的亚型，并去除除ALIALI第四页，共四十六页AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正氧合氧合PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2≤ ≤300mmHg300mmHg（无论（无论PEEPPEEP））由于由于PEEPPEEP和和/ /或或FiOFiO2 2的影响，的影响，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2常与常与实际不一致实际不一致各亚型中考虑最各亚型中考虑最小的小的PEEPPEEP在重度在重度ARDSARDS患患者中，者中，FiOFiO2 2的影的影响较小响较小胸部影像学胸部影像学胸片示双侧胸片示双侧弥漫性浸润弥漫性浸润在不同观察者之在不同观察者之间，胸片的结果间，胸片的结果缺乏可靠性缺乏可靠性明确胸片标准，明确胸片标准，并进行相应的举并进行相应的举例例第五页，共四十六页。

AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正PAWPPAWP测量测量PAWPPAWP≤ ≤18mm18mmHgHg，或无临，或无临床证据提示左床证据提示左心房高压心房高压高高PAWPPAWP与与ARDSARDS可能可能同时存在同时存在PAWPPAWP和左心房高压的和左心房高压的评价在不同观察者之间评价在不同观察者之间缺乏一致性缺乏一致性去除去除PAWPPAWP；；定义为非流体静力型肺定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估进行客观评估( (例如超声例如超声心动图心动图) )a a以排除流体静力以排除流体静力型水肿；型水肿；危险因素危险因素无无没有列入正式定义没有列入正式定义有危险因素，但无法识有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿排除流体静力性水肿第六页，共四十六页AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECC—ARDS•直接损伤的危险因素•1、吸入•2、弥漫性的肺感染￿•3、溺水•4、毒性气体的吸入•5、肺挫裂伤•间接损伤的危险因素•1、毒血症综合征•2、重症的胸部外的创伤•3、大量的输液•4、体外循环柏林-ARDS•危险因素•肺炎•肺外脓毒症•胃内容物的吸入•大面积创伤•肺挫裂伤•胰腺炎•吸入引起的损伤•严重烧伤•非心源性休克•药物过量•大量输液或输液相关的急性肺损伤•肺血管炎•溺水第七页，共四十六页。

共识讨论后的定义草案ARDS概念：n nARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少n n临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合缺乏、生理性死腔增加以及肺顺应性降低n n急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤〔如水肿、炎症、透明膜形成或出血〕第八页，共四十六页终版柏林定义n n国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自过来自7 7个中心个中心2 2个大规模数据集〔个大规模数据集〔4 4项多中心临床研项多中心临床研究和究和3 3项单中心生理学研究〕共计项单中心生理学研究〕共计4,4574,457例患者的例患者的metameta分析进行了经验验证分析进行了经验验证n n在柏林定义草案中纳入的重度在柏林定义草案中纳入的重度ARDSARDS的的4 4项辅助参数，项辅助参数，经后来开展的经后来开展的metameta分析显示，这些参数并不能提高该分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义了柏林新定义第九页，共四十六页。

柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时时￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿限限￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/ /加加￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸部影像胸部影像a a ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿双肺透光度减弱双肺透光度减弱- -不能完全用肺内液体漏出，大叶不能完全用肺内液体漏出，大叶/ /肺不肺不￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态b b￿ ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿轻轻￿￿￿￿￿￿￿￿度度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 中中￿￿￿￿￿￿￿￿度度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿重重￿￿￿￿￿￿￿￿度度 200 200   PaO2/FiO2≤300 withPaO2/FiO2≤300 with 100 100   PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2 100 with 100 with PEEP or CPAP PEEP or CPAP￿ ￿ 5cmH205cmH20c c PEEP PEEP  5cmH20 5cmH20 PEEP PEEP  5cmH205cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2〔大气压/760〕 c 轻型病人可考虑无创通气第十页，共四十六页。

 ARDS“六步法〞治疗策略六步法〞治疗策略n n注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，那么进入下一步气，如果改善不明显，那么进入下一步步骤步骤1 1小潮气量肺保护性通气（小潮气量肺保护性通气（6ml/kg,6ml/kg,如果气道平台压仍高于如果气道平台压仍高于30cmH2o30cmH2o，则潮气量可逐渐降低至，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg4ml/kg）测量气道平台压）测量气道平台压力，如果力，如果<30cmH2o<30cmH2o，进入步骤，进入步骤2a2a；如果；如果>30cmH2o>30cmH2o，进入步骤，进入步骤2b2b步骤步骤2a2a实施肺复张和（或）单独使用高实施肺复张和（或）单独使用高PEEPPEEP步骤步骤2b2b实施俯卧位通气或高频振荡通气实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤步骤3 3评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤4 4步骤步骤4 4给予吸入给予吸入NONO治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤进入步骤5 5步骤步骤5 5小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益步骤步骤6 6考虑实施体外考虑实施体外膜氧合膜氧合，入选者高压通气时间须小于，入选者高压通气时间须小于7 7天天第十一页，共四十六页。

ARDSARDS六步法n n六步法使得重症医生在及时、准确判断六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDSARDS患者病情严重程患者病情严重程度的根底上，标准、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治度的根底上，标准、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施重症疗措施重症ARDS“ARDS“六步法〞将提高六步法〞将提高ARDSARDS标准化治疗的可行标准化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率性和依从性，有望降低患者死亡率第十二页，共四十六页步骤步骤1————小潮气量通气小潮气量通气n n肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIPPIP，发生肺损伤，发生肺损伤的可能性增加不增加的可能性增加不增加PIPPIP，通气量降低，，通气量降低，PCO2PCO2增加n n刻意降低刻意降低VtVt，限制气道压力，适当提高，限制气道压力，适当提高PCO2PCO2，称为，称为PHCPHCn nPCO2PCO2控制在控制在50-100mmHg50-100mmHg，最好，最好≤ ≤70-80mmHg70-80mmHgn n通常采用通常采用小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气和和限制气道压限制气道压限制气道压限制气道压实现：实现：n nVtVt选择选择6-8ml/Kg6-8ml/Kgn nP Pplatplat在在30-35mmHg30-35mmHg以下以下n n维持维持pHpH在在7.25-7.357.25-7.35。

n n主要影响心脑血管系统，影响颅内压主要影响心脑血管系统，影响颅内压13第十三页，共四十六页n n在在ARDSARDS，单纯增加，单纯增加FiO2FiO2不但解决不了氧合的问题，过高的氧不但解决不了氧合的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤此时应采用其他方式改善浓度引起氧中毒反而加重肺损伤此时应采用其他方式改善氧合，以到达增加氧合，降低氧浓度的目的氧合，以到达增加氧合，降低氧浓度的目的PEEPPEEP是行之有是行之有效的方式效的方式n nPEEPPEEP目的：目的：n n增加功能残气量，提高氧合增加功能残气量，提高氧合n n是血管外肺水重新分布是血管外肺水重新分布n n使萎陷的肺泡重新开放并维持使萎陷的肺泡重新开放并维持n n改善通气血流比改善通气血流比步骤步骤2a2a——适当的适当的PEEPPEEP第十四页，共四十六页n nPEEP设定的方法：n nP-V曲线n n“肺复张〞后最佳答案PEEP选定n nPEEP-FiO2表步骤步骤2a2a——适当的适当的PEEPPEEP第十五页，共四十六页n nP-VP-V曲线：静态曲线：静态P-VP-V曲线曲线n n患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)(1-10L)，逐步增加潮气量，逐步增加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的的方法，注意测定在改潮气量下的P Pplatplat，绘制出，绘制出P-VP-V曲线。

曲线n n有的呼吸机有专门用于绘制有的呼吸机有专门用于绘制P-VP-V曲线的按钮，方便曲线的按钮，方便P-VP-V曲线绘制曲线绘制n n其他绘制方法较复杂其他绘制方法较复杂n n正常人不存在低位拐点正常人不存在低位拐点步骤步骤2a2a——适当的适当的PEEPPEEP第十六页，共四十六页n n可以根据P-V曲线的拐点确定最佳答案PEEP步骤步骤2a2a————适当的适当的PEEPPEEP第十七页，共四十六页n n通过通过““肺复张〞可以选定个性化的最佳答案肺复张〞可以选定个性化的最佳答案PEEPPEEPn n所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程中维持开放的方法中维持开放的方法n n一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至平安水平的一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至平安水平的方式n n可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低FiO2FiO2n n减少肺泡吸减少肺泡吸- -呼之间引发的剪切伤呼之间引发的剪切伤n n减轻肺水肿减轻肺水肿步骤2a2a————适当的PEEPPEEP第十八页，共四十六页。

n n肺复张方法：n n持续充气法：CPAP或自主呼吸模式，CPAP增加到30-40￿mmHg(甚至可到50s)，持续30s-2minn n压力控制通气逐步增加PEEP法：PCV模式，Pi￿20cmH2O左右，PEEP从15cmH2O开始逐步增加，每次增加5cmH2O，2-5min增加一次，直到PIP到达40-60cmH2O，后又逐步降低PEEP逐步增加PEEP步骤步骤2a2a————适当的PEEPPEEP第十九页，共四十六页n n肺复张后，逐步降低肺复张后，逐步降低PEEPPEEP，每次将低，每次将低2-3cmH2O2-3cmH2O，，2-5min2-5min调整一调整一次n n当降低当降低PEEPPEEP后出现氧合下降时，说明此时的后出现氧合下降时，说明此时的PEEPPEEP已经缺乏以翻开陷闭已经缺乏以翻开陷闭的肺泡，此时的的肺泡，此时的PEEPPEEP成为成为PEEPPEEP阈值n n那么个性化的最佳答案那么个性化的最佳答案PEEP=PEEPPEEP=PEEP阈值阈值+2cmH2O+2cmH2O步骤步骤2a2a————适当的PEEP第二十页，共四十六页n nPEEP-FiO2PEEP-FiO2表表步骤步骤2a2a————适当的适当的PEEPPEEP第二十一页，共四十六页。

n n严重严重ARDSARDS，肺可以呈现〞婴儿肺〞特点肺可以呈现〞婴儿肺〞特点n n常规通气中使用高气道压、高常规通气中使用高气道压、高PEEPPEEP和高和高FiO2FiO2仍无法改善患者氧仍无法改善患者氧合此时可以采用高频振荡通气合此时可以采用高频振荡通气(HFOV)(HFOV)步骤步骤2b2b————高频振荡通气高频振荡通气第二十二页，共四十六页n n工作原理工作原理n n容积运动：输出气体进入大气道的主要方式容积运动：输出气体进入大气道的主要方式n n整体对流：是指气体在管道内流动时，中央局部或管壁的一侧局部的气体将运动整体对流：是指气体在管道内流动时，中央局部或管壁的一侧局部的气体将运动至起始点前面，而管壁附近局部或另一侧局部将同步退至起始点之后，即新鲜气至起始点前面，而管壁附近局部或另一侧局部将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动体向远端气道运动，而呼出气向外周运动n n前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气n n摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。

摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式HFVHFV时气体交时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换n n对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移动，在动，在HFOVHFOV的一个振动周期中占有重要地位的一个振动周期中占有重要地位n n扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的局部向低分压的局部流扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的局部向低分压的局部流动是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式n nTalorTalor扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散。

弱的湍流，对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散步骤步骤2b2b——高频振荡通气高频振荡通气第二十三页，共四十六页24步骤步骤2b——高频振荡通气高频振荡通气第二十四页，共四十六页n nOxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen ( (FiO2FiO2) and ) and mPawmPaw (or lung volume). (or lung volume). n nVentilation is inversely related to the respiratory Ventilation is inversely related to the respiratory frequencyfrequency and is and is directly related to the excursion of the diaphragm of the directly related to the excursion of the diaphragm of the ventilator, with the latter expressed as the ventilator, with the latter expressed as the pressure pressure amplitude (amplitude (△ △P) of oscillationP) of oscillation. .25步骤2b2b————高频振荡通气高频振荡通气第二十五页，共四十六页。

n n通常通常HFOVHFOV的撤机指的是从的撤机指的是从HFOVHFOV转向常频通气的过程转向常频通气的过程n n从从HFOVHFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况的状况，以及预估撤机后可能发生的情况￿ ￿n n在氧饱和度在氧饱和度90%90%以上，吸氧浓度以上，吸氧浓度60%60%以下，胸片显示肺膨胀适宜的情况以下，胸片显示肺膨胀适宜的情况下，可以每下，可以每2-32-3小时以小时以1cmH2O￿1cmH2O￿为步长开始降低为步长开始降低PawPaw，视，视PaCO2PaCO2水平，以水平，以5￿cmH2O￿5￿cmH2O￿为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变n n气胸和气胸和/ /或肺间质气肿已经消失或妥善处理或肺间质气肿已经消失或妥善处理n n氧浓度氧浓度50%50%以下仍能维持氧饱和度以下仍能维持氧饱和度90%90%以上血气结果正常，吸痰以上血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和操作不会造成氧饱和度和PaO2PaO2很大的变化。

很大的变化步骤步骤2b——高频振荡通气高频振荡通气第二十六页，共四十六页n n本卷须知：本卷须知：n n充分镇静镇痛，甚至肌松充分镇静镇痛，甚至肌松n n保证患者气道通畅保证患者气道通畅n n尽量少吸痰尽量少吸痰n n不建议同时使用雾化治疗不建议同时使用雾化治疗￿ ￿步骤步骤2b2b————高频振荡通气第二十七页，共四十六页n n俯卧位可能机制：俯卧位可能机制：n n背侧通气改善，肺内通气重分布背侧通气改善，肺内通气重分布, , 通气血流灌注比值通气血流灌注比值( V/Q ) ( V/Q ) 更加更加匹配；匹配；n n血流及水肿的重分布；血流及水肿的重分布；n n功能残气量的增加；功能残气量的增加；n n减少心脏的压迫；减少心脏的压迫；n n俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流n n血液被重新分布到通气较好的区域血液被重新分布到通气较好的区域n n血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张n n俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上n n胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张n n俯卧位改变了局部区域的膈肌运动俯卧位改变了局部区域的膈肌运动步骤步骤2b——2b——俯卧位通气俯卧位通气第二十八页，共四十六页。

n n禁忌证n n癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、脑水肿、脑水肿、￿ ￿颅内高压、颅内高压、￿ ￿急性出血、锁骨骨折、急性出血、锁骨骨折、￿ ￿面部骨折、面部骨折、￿ ￿近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气〔这类患者不能耐受剧烈的体位改变〕采用俯卧位通气〔这类患者不能耐受剧烈的体位改变〕n n由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期气由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁忌证管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁忌证步骤步骤2b————俯卧位通气俯卧位通气第二十九页，共四十六页n n由由￿ ￿3 ~ 4 3 ~ 4 名经过培训的专业医护人员实施体位治疗名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。

n n转换俯卧位时转换俯卧位时, , 先将患者平移至床一侧先将患者平移至床一侧, , 向病床对侧翻转向病床对侧翻转, , 使患者侧使患者侧卧卧, , 而后将臀部、而后将臀部、￿ ￿肩部后移转至俯卧位头偏向一侧肩部后移转至俯卧位头偏向一侧, , 用头圈固定用头圈固定; ; 双肩下垫软枕双肩下垫软枕, , 骨盆下垫一大三角软枕骨盆下垫一大三角软枕, , 使腹部悬空使腹部悬空, , 防止腹主动脉防止腹主动脉受压受压, , 影响静脉回流影响静脉回流, , 两侧手臂向上伸直放于头两侧两侧手臂向上伸直放于头两侧, , 整个过程必整个过程必须保证气管导管、须保证气管导管、￿ ￿呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅步骤2b2b——俯卧位通气第三十页，共四十六页n n目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,￿,￿不同患者其治疗时间不同患者其治疗时间与效果之间存在差异与效果之间存在差异,￿,￿这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论关每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论,￿,￿多采取每多采取每日日￿1￿1次或每日次或每日￿2￿￿2￿次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反响和耐受程度以及氧合改善的效果。

判断治疗有效的唯一指标反响和耐受程度以及氧合改善的效果判断治疗有效的唯一指标是是￿PaO2￿￿PaO2￿31步骤2b2b————俯卧位通气俯卧位通气第三十一页，共四十六页n n进行翻身操作时注意：进行翻身操作时注意：n n检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否平安可靠检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否平安可靠; ;n n检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，防止针管脱出检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，防止针管脱出;￿;￿n n每次翻身前应夹闭各种引流管每次翻身前应夹闭各种引流管(￿(￿如腹腔引流管尿管如腹腔引流管尿管)￿)￿，，￿ ￿防止防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好线是否完好;￿;￿n n翻身前吸净口咽局部泌物翻身前吸净口咽局部泌物;￿;￿n n保保￿ ￿持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，防止角膜磨损持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，防止角膜磨损;￿;￿n n翻身时支垫的方法要正确得当，防止胸腹部受压，保持肩关节及上下翻身时支垫的方法要正确得当，防止胸腹部受压，保持肩关节及上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。

造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败32步骤2b2b————俯卧位通气第三十二页，共四十六页n n翻身后注意：翻身后注意：n n按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，或者追加镇静和肌松药物；或者追加镇静和肌松药物；n n俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加, , 给吸痰操作带来困难给吸痰操作带来困难, , 所以保持呼吸道所以保持呼吸道通畅甚为重要可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布通畅甚为重要可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀均匀, , 加强气体交换加强气体交换, ,；；n n俯卧位通气对患者的呼吸、俯卧位通气对患者的呼吸、￿ ￿血流动力学影响不大血流动力学影响不大, , 但必须加强监测，尤其但必须加强监测，尤其是血流动力学不稳定的患者；是血流动力学不稳定的患者；n n俯卧位的特殊体位俯卧位的特殊体位, , 使颜面部处于较低位置使颜面部处于较低位置, , 易发生颜面部水肿易发生颜面部水肿, , 可将头部可将头部垫高n n易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧下颌、双侧￿ ￿耳廓、双侧肩部、耳廓、双侧肩部、￿ ￿双侧髂前上棘、双侧髂前上棘、￿ ￿双肘关节、双肘关节、￿ ￿膝关节髌骨面及足趾。

膝关节髌骨面及足趾33步骤步骤2b2b————俯卧位通气俯卧位通气第三十三页，共四十六页步骤步骤3————评估评估n n￿ ￿评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气n n如改善明显那么继续上述治疗如改善不明显，那么进入如改善明显那么继续上述治疗如改善不明显，那么进入步骤步骤4 434第三十四页，共四十六页n nNONO是一种强烈的血管扩张剂，吸人是一种强烈的血管扩张剂，吸人NONO最先被应用于治疗新生最先被应用于治疗新生儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭n n对于对于ARDSARDS存在肺动脉高压的成认，也可以尝试存在肺动脉高压的成认，也可以尝试NONO吸入n n一般在一般在10-20ppm10-20ppm即可，最大不超过即可，最大不超过80ppm80ppm步骤步骤4 4————NONO吸入治疗第三十五页，共四十六页步骤步骤4 4————NO吸入治疗吸入治疗n nNONO和和 NO2 NO2氧化反响的化学式：氧化反响的化学式：n n2NO2NO＋＋ O2 → 2NO2 O2 → 2NO2n nNONO＋＋ O2 → NO3 O2 → NO3n n NO3 NO3＋＋NO →2NO2NO →2NO236第三十六页，共四十六页。

n nNO2NO2对呼吸道有直接毒性作用对呼吸道有直接毒性作用, , 其对肺脏的毒性要比其对肺脏的毒性要比NONO大大得多n n吸入低浓度的吸入低浓度的NO2NO2〔＜〔＜2×10-62×10-6〕可以增加气道反响性，影响肺〕可以增加气道反响性，影响肺外表活性物质〔外表活性物质〔PSPS〕的代谢和化学组成，使肺泡上皮细胞增生，〕的代谢和化学组成，使肺泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；引起弥漫性的炎症；n n吸人高浓度的吸人高浓度的NO2NO2〔〔25×10-6~50×10-625×10-6~50×10-6〕〕3030分钟，大鼠分钟，大鼠肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度呼肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡37步骤步骤4 4————NONO吸入治疗吸入治疗第三十七页，共四十六页n n每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素均每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素均影响影响NO2NO2的生成速度实验得出当呼吸机吸入氧浓度为的生成速度实验得出当呼吸机吸入氧浓度为90%90%时，给予时，给予80×10-680×10-6的的NONO，可使管道中的，可使管道中的NO2NO2浓度达浓度达5×10-6 5×10-6 。

n n当当NONO吸人浓度低于吸人浓度低于40×10-640×10-6时，时， NO2 NO2浓度一般小于浓度一般小于1.5×10-61.5×10-6，当，当NONO吸入浓度低于吸入浓度低于20×10-620×10-6时，时， NO2 NO2浓度大多在浓度大多在0.8×10-60.8×10-6左右而吸人左右而吸人NONO的浓度为的浓度为80×10-680×10-6时，时， NO2 NO2浓度升高的发生时机明显增多浓度升高的发生时机明显增多 NO2 NO2浓度大于浓度大于3×10-63×10-6的病例根本都接受了的病例根本都接受了80×10-6NO80×10-6NO吸人治疗所以吸人治疗所以NONO吸入浓度在吸入浓度在40×10-640×10-6以下，应用设计良好的以下，应用设计良好的NONO供气装置，可以有效供气装置，可以有效地控制地控制NO2NO2浓度38步骤步骤4 4————NONO吸入治疗吸入治疗第三十八页，共四十六页n nNONO生成NONO2 2的影响因素：的影响因素：n nNONO和和OO2 2接触时间增加接触时间增加n nNONO浓度增加浓度增加n nFiOFiO2 2浓度增加浓度增加n n分钟通气量低分钟通气量低39步骤4 4————NONO吸入治疗吸入治疗第三十九页，共四十六页。

n n没有效果或产生相反的效果〔有的患者是有没有效果或产生相反的效果〔有的患者是有NONO后氧合无改善，后氧合无改善，有的那么出现更严重的低氧血症〕有的那么出现更严重的低氧血症〕n n高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症n n左室充盈压增加左室充盈压增加n n有一定心血管异常者的并发症〔如急性主动脉收缩〕有一定心血管异常者的并发症〔如急性主动脉收缩〕n n肺水肿肺水肿n n右心后负荷急剧降低右心后负荷急剧降低n n反弹性低氧血症，肺动脉高压反弹性低氧血症，肺动脉高压40步骤步骤4————NO吸入治疗吸入治疗第四十页，共四十六页41步骤步骤4————NONO吸入治疗吸入治疗第四十一页，共四十六页n n如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，那么进入步骤如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，那么进入步骤5 542步骤步骤4————NONO吸入治疗吸入治疗第四十二页，共四十六页步骤步骤5、步骤、步骤6 6n n步骤步骤5 5：：￿ ￿小剂量糖皮质激素〔需权衡利弊〕小剂量糖皮质激素〔需权衡利弊〕n n步骤步骤6 6：：￿ ￿考虑实施体外膜氧合〔考虑实施体外膜氧合〔ECLSECLS〕入选患者高气〕入选患者高气道压通气时间不应超过道压通气时间不应超过7 7天。

天43第四十三页，共四十六页￿￿￿￿￿￿￿￿柏林柏林2022-ARDS2022-ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度￿ARDS中度￿ARDS轻度￿ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外去除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2￿￿￿￿氧合指数氧合指数第四十四页，共四十六页45谢谢！谢谢！第四十五页，共四十六页内容总结ARDS最新诊治进展大量输液或输液相关的急性肺损伤国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集〔4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究〕共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证主要影响心脑血管系统，影响颅内压一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至平安水平的方式常规通气中使用高气道压、高PEEP和高FiO2仍无法改善患者氧合谢谢第四十六页，共四十六页。