急腹症鉴别诊断与处理--四川大学华西医院急诊科.ppt

急腹症的鉴别诊断与处理,四川大学华西医院急诊科 曹钰,1,内容提要,急腹症概述 急腹症的病理、病因与机制 急腹症的病史与查体的要素 如何选择实验室检查 急诊诊疗原则,一、 概述,是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起 急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有） 病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊3,Acute Abdominal Pain,占急诊科就诊量的 6% 不同年龄段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高达 65% 41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科 在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符 病史H+查体P,高危因素 risk factors, 是明确诊断的重要依据 必须关注急诊情况,急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议 1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法 ”的一个策略性建议 2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”5,二、 急腹症常见的病理与病因,2018/11/5,6,,,,,,炎症,,,穿孔,,阻塞和扭转,,,溃疡,,,血管病变,,,腹腔脏器病变,炎症性病变刺激作用：细菌感染、毒素等。

脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激 外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等 局部缺血性改变：脏器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等7,腹外脏器及全身性疾病,2018/11/5,8,腹外脏器及全身性疾病,胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎 变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜 中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症 神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征9,2018/11/5,10,三、急性腹痛的机制,急性腹痛,内脏痛,11,躯体痛,12,牵扯痛,13,疼痛定位,C3-5 – 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragm T5-9 – 胆囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小肠 small intestine T10-11–结肠colon， 阑尾appendix，pelvic viscerat11-l1 – sigmoid, renal capsules，, 输尿管ureters, 性腺gonads S2-4 – 膀胱bladder,三、如何评估急腹症？ Assessment of a patient with acute abdominal pain.,第一步（First step）：,立即评估，Snap assessment. 生命体征不平稳——生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first. 从病史开始！ Otherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation. If patient is able to give a history - start.,17,急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。

迅速、细致的病史询问、 体格检查 有选择地作一些必要的辅助检查； 综合全面材料进行分析， 确定病变的部位、性质和病因非常重要原 则,思路必须广阔，切忌主观片面； 必须掌握全面临床材料，细致分析 如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论 对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上18,病史1——“OLD CARS”,O - onset L - location D - duration C - character A -alleviating/aggravating factors associated symptoms R - radiation S - severity,（1）诱因,油腻饮食---胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食---胰腺炎 剧烈活动---肠扭转 餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔 饮食不当---急性胃肠炎、肠梗阻,20,（2）年龄与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见 儿童 ：蛔虫或嵌顿疝 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。

男性 ：胃十二指肠穿孔多见 女性：异位妊娠破裂,21,（3）部位,疼痛与病变部位一致 关系不明: 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,22,（4）缓急,轻→重： 炎症性病变 突发→恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂、 梗阻,23,（5）性质,在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质，各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存24,（5）性质,相对较有特征的腹痛 消化性溃疡常诉烧灼样、钝性 胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性； 肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛,25,(6)程度： 对诊断意义不大，也不能完全反映腹腔内病变的轻重，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标 (7)放射痛 膈肌受到刺激常放射至同侧肩部； 胆绞痛常放射至肩胛区； 穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部； 输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等26,病史2——肠道功能,upper gut —— 恶心nausea & 呕吐vomiting. Lower gut – 大便情况change in stool 频率 frequency, 便秘 constipation, 便血 blood per rectum.,病史3——其他信息,既往史 PMH：类似发作，其他疾病DM 既往手术史 PSH：粘连、疝、肿瘤 药物史 Drug history：NSAIDS, acid blockers 妇科GYN/URO： 末次月经LMP, 出血bleeding, 分泌物discharge Allergies 系统回顾：esp CVS and resp. 其他：Tob/EtoH/drugs/home situation,小结,Snap assessment. History. Where to next?,查体1——全身评估,Is the patient distressed or in pain? Signs of shock Jaundice Anaemia Weight loss Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环,查体2——腹部检查,视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。

触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块 压痛最显著部位常即病变所在如阑尾炎、胃穿孔等 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻 叩:先从无痛区开始，用力均匀 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音查体3——腹部特殊体征,Iliopsoas 腰大肌征——阳性示盲肠后位阑尾炎 患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性 Obturator 闭孔肌征——阳性示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌 患者仰卧位，将右髋和右膝均屈曲，并将右股向内旋转其髋关节时引起右下腹部痛疼者为阳性32,查体3——腹部特殊体征,Rovsing’s 结肠充气征 压左下腹时引起右下腹疼痛 Murphy’s 墨菲氏征 病人仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显 腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血 侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。

33,查体4——腹部以外的其他检查,骨盆 、阴囊检查 scrotal exams 心、肺Lungs, heart 肛检 便血、黑便 妇科检查,34,Remember it’s a patient, not a part！,小结,Snap assessment. History. Examination. Where to next?,急腹症的相关辅助检查,1 实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培养，HCG，肝酶 2 ECG：急性心肌梗塞 3 X线检查：胸片立位腹平片，钡灌肠 4 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾 5 诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺 6 CT检查： 7 内窥镜检查：消化道出血 8 血管造影：肝、胆、肠道出血,36,37,1、实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝胆系统疾病,38,,2、ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患39,3、X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。

腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔 腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石40,4、B超检查 简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法 腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性 B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择41,5、诊断性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义 血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎 渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等 腹水淀粉酶升高见于胰腺炎， 腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移42,6、CT检查 CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况 价格贵，不做常规检查43,7 、内窥镜检查 对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，尤其是上消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗 8 、血管造影： 肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高，但对原因不明的消化道出血有重要意义。

小结,Snap assessment. History. Examination. Haematologic; biochemical and radiologic tests carried out. Where to next?,常见诊断,Breakdown by diagnosis of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey): n % 非特异性腹痛NSAP 3507 34 阑尾炎Appendicitis 2895 28 胆囊炎Cholecystitis 1005 10 梗阻Obstruction 423 4 妇科Gynaecologic 413 4 胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991),急腹症诊断的基本原则,考虑疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain. 常见病首选 Common c。