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护理查房 脑梗死 淮安市第一人民医院李永霞 一 护理评估 04床 姚XX 男 67岁 脑梗死 二级护理 低盐低脂饮食 护理评估 患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住入 院 入院查体 T 36 5 P 53次 分 R 12 次 分 BP 143 108mmhg 神志清醒 双侧瞳孔等大等圆 对光 反应迟钝 右侧肢体肌力一级 左侧肌 力四级 压疮评分14分 跌倒评分2分 护理评估 入院后予以平卧位 头偏向一侧 氧气 吸入 3L 分 心电监护示 窦性心律过缓 律齐 遵医嘱予以 级护理 流质饮食 治疗上予以脱水 营养神经 活血化瘀 保护胃黏膜等药物治疗 完善三大常规检查及生化辅助检查 护理评估 既往史 既往体健 过敏史 否认食物及药物过敏 家族史 否认有相关家族遗传病 史 护理评估 3月11日 20 00双侧瞳孔等大等圆 均为2 5mm 3月12日 08 00瞳孔对光反应由迟 钝变为灵敏 10 40停一级改为二级护 理 3月16日 10 03遵医嘱停心电监护 3月17日 07 59由流质饮食改为低 盐低脂饮食 护理评估 3月18日09 57初定于明日下午行 DSA造影 术前备皮 术前指导患者禁饮禁食4小时 指导患者床上排便并解释检查目 的及注意事项 护理评估 3月19日15 04遵医嘱予以心电监 护 17 13安返病室 右腹股沟穿刺处 无渗血 清洁干燥 沙袋压迫8小时 右下肢制动并卧 床休息24小时 护理评估 指导患者三小时内饮水1500ML以 上 促进造影剂排出 右足背动脉搏动良好 皮温正常 3月20日09 28遵医嘱停心电监护 护理评估 患者目前 T 36 7 P 58次 分 R 16次 分 血压116 74mmhg 压疮评分14分 坠床评分2分 护理诊断 1 潜在并发症 脑疝 与颅内压 增高有关 2 有误吸的危险 与吞咽困难有 关 3 舒适度的改变 与仪器监护 不能自理活动等 有关 4 生活自理缺陷 与肢体偏瘫有 关 护理诊断 5 知识缺乏 与缺乏知识来源 认知能力有限等有关 6 便秘 与饮食改变 长期卧床 等有关 7 皮肤完整性受损的可能 与长 期卧床有关 8 有深静脉血栓的可能 与长期 卧床 输液有关 1 03 09 15 45潜在并发症 脑疝 与颅内压增高有关 护理目标 病人的生命体征得到及时监 测 护理措施 1 密切观察患者的生命体征 意识 如有异常 立即汇报医生并做相应处 理 2 卧床休息 取平卧位 头偏向一 侧 保持呼吸道通畅 以防造成误吸或 窒息 3 观察患者是否有脑疝先兆 如剧 烈头痛 呕吐 视神经乳头水肿等 一 旦出现 立即通知医生 配合抢救 4 建立静脉通路 遵医嘱予以甘露 醇等脱水剂应用 观察药物疗效及副作 用 5 控制液体摄入量 输液量不宜过 快过多 护理评价 患者生命体征平稳 未发生 脑疝 03 17 08 00 2 03 09 15 45 有误吸的危险 与吞咽困难有关 护理目标 避免误吸 及时发现误吸并 处理 护理措施 1 严密监测生命体征 意识及瞳孔 的变化 2 进餐时抬高床头30 减慢进餐速度 进餐前注意休息 避免增加疲劳 吞 咽时头侧向健侧 防止食物残留 3 床旁备吸引器 如患者出现误吸时 立即将患者 置于头低侧卧位或平卧位头偏向 一侧 扣背 吸引器吸口鼻分泌 物 高流量吸氧 护理评价 患者没有误吸 吞咽 功能增强03 17 08 00 3 03 09 15 45舒适度的改变 与仪器监护 体位等有关 护理目标 患者舒适度增加 护理措施 1 给病人创造安静舒适的休养环境 限制探视人员 护理操作集中进行 2 满足患者心理 生活需要 训练 床上排便 3 告知患者及家属脑梗死急性期使 用心电监护和氧气的必要性和注意事项 以取得理解和配合 4 指导并协助家属2小时翻身一次 并对瘫痪侧肢体进行主动被动运动 以防关节僵硬 护理评价 患者舒适度增加 03 19 08 00 4 03 09 15 45生活自理缺陷 与肢体偏瘫有关 护理目标 患者住院期间生活所需得到 满足 护理措施 1 协助病人完成自理活动 鼓励病 人寻求帮助 2 将患者经常使用的物品放在伸手 可及处 以方便病人随时取用 3 保持床单位整洁 及时更换 4 卧位舒适 保持肢体功能位 5 每周2 3次给患者进行擦澡 每天泡脚 勤剪指甲 根据具 体情况更换病员服 护理评价 患者住院期间生活所 需得到满足 03 19 08 00 5 03 09 15 45知识缺乏 与 缺乏知识来源 认知能力有限等 有关 护理目标 患者及家属能了解病情的过 程 治疗及相关护理 护理措施 1 给患者进行各种检查前要向患者 及家属解释 2 向患者家属解释病情 病因 疾 病的进展情况 主要的治疗及相关的自 护知识 3 告知患者家属用药计划和必 要性及有关药物的副作用 4 对患者的日常生活进行指导 保持良好的生活规律及饮食习 惯 戒除烟酒 保持心情愉悦 评价 患者及家属能够了解疾病 相关知识 03 10 08 00 6 03 13 08 00便秘 与饮食 改变 长期卧床等有关 护理目标 1 患者至少3天解 大便一次 2 患者及家属能够 了解预防便秘的方法 护理措施 1 向患者和家属讲解便秘的相 关预防知识 2 指导患者家属为患者进行腹 部顺时针按摩 每天6次 每次5 分钟 3 为患者提供良好的排便环境 减少陪客 拉窗帘 4 指导患者一天饮水1000 2000ml 多食水果 饮食中增加 纤维素 如 青菜 芹菜 红薯等 评价 患者自主排便 03 14 14 00 患者能在1 3天自主排便一 次 03 20 08 00 7 03 09 15 45 皮肤完整性受 损的可能 与长期卧床有关 护理目标 家属了解预防措施 患者卧 床期间保持皮肤完整 无压疮 护理措施 1 2小时翻身一次 加强观察压疮 好发部位 2 做好皮肤护理 保持皮肤清洁干 燥 避免拖 拉 拽 及时清理排泄物 及分泌物 以减少对皮肤的不良刺激 3 便后使用软纸擦拭 用温水清洗 肛门周围皮肤 及时更换被污染的床单 衣物 4 必要时予泡沫敷料保护骨窿突出 及易受压部位 5 加强营养 增强抵抗力 评价 患者皮肤完整无破损 无压疮 03 20 08 00 8 03 13 08 00 有深静脉血栓的可 能 与长期卧床 输液有关 护理目标 住院期间无血栓形成 护理措施 1 被动活动下肢各关节 按摩双下 肢 血液处于高凝者 可预防性使用抗 凝药物 2 保护静脉 尽量避免在下肢静脉 输液 避免在同一部位反复穿刺 特别 是瘫痪侧肢体 3 戒烟 4 进食低脂 高纤维饮食 保 持大便通畅 5 观察有无下肢疼痛 肿胀 皮温升高等异常 评价 患者无静脉血栓形成 03 24 08 00 谢谢 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview 祝您成功 。