临床用血分析与患者的血液管理魏晴.ppt

临床用血分析与患者的血液管理魏床用血分析与患者的血液管理魏晴晴国外临床用血统计分析国外临床用血统计分析 124家医院，2000份资料（除外门诊慢性贫血患者）18.6%外科患者接受了输血； 8.1%内科患者接受了输血；外科3% 患者用量占外科用血总量的55.7%；内科3% 患者用量占内科用血总量的80.2% Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227结结 论论⑴ 少数患者输注了大量的血液⑵ 少数几种疾病输注了大量的血液 外科：实体器官移植、复合外伤、心血管疾病 内科：骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、感染、肿瘤晚期Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227不同专科，病种用血量统计分析不同专科，病种用血量统计分析• 国外统计数据显示，用血量位居前5位病种为： 心脏外科、 骨科、 肿瘤、 消化道出血、 外伤/ICU• 2013年我院输血量（以红细胞计算）前5位科室为： 血液内科、心脏外科、ICU、神经外科、骨科结结 论论⑴ 少数患者输注了大量的血液⑵ 少数几种疾病输注了大量的血液 外科：实体器官移植、复合外伤、心血管疾病 内科：骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、感染、肿瘤晚期Beguin et al Transfusion 2007;47:217-227结结 论论组别占总人数的比例占输血人数的比例外科组41%67.1%内科组47.1%66%⑶老龄患者输血比率偏高 表.65岁以上患者输血情况分析不同医院三种手术用血情况统计分析奥地利18家医院三种手术用血情况的综合性调查（2004年-2005年）手术种类例数输血患者(%)单侧髋关节置换140136.7% (16-85%)膝关节置换129635.2% (12-87%)心肺旁路 77744.9% （24-62%）英国7家医院髋关节置换手术患者出院状况分析结结 论论⑴ 少数患者输注了大量的血液⑵ 少数几种疾病输注了大量的血液⑶ 老龄患者输血比率偏高⑷ 临床输血理念存在较大差临床输血理念存在较大差异异患者的血液管理患者的血液管理（（patient blood management,PBMpatient blood management,PBM））以循证医学为基础，以病人为中心，采用多学科参与的方式使可能需要输血患者得到最优化的治疗目标:Ø 减少(或避免)不必要的输血 Ø 减少医疗费用Ø 改善患者预后阜外医院 2009-2013年心脏瓣膜手术患者输血和转归情况中华医学杂志，2014,Vol.94.No.7,488-490患者血液管理(Patient Blood Management,PBM) PBM包括 术前 治疗贫血和出凝血疾病减少医源性血液丢失 精细手术和严格止血等尽可能减少失血 抽血化验用小血样血液保护技术 贮存式、术中血液回收和急性等容稀释技术把握输血指征自体输血术前自体贮血术中回收式自体输血术后自体输血输异体血AABB发布红细胞（RBC）临床输注指南(2012年） 一、 对于血流动力学稳定的患者1. 推荐遵循限制输血策略2. 对于ICU成人和儿童患者，Hb≤7g/dl时应考虑进行RBC输注 3. 对于术后患者，当Hb降至8g/dl或以下时，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注。

AABB发布红细胞（RBC）临床输注指南二、 对于既往已经存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者1. 建议遵循限制输血策略 2. 当Hb降至8g/dl或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注 AABBAABB发布红细胞（发布红细胞（RBCRBC）临床输注指南）临床输注指南三、 对于存在急性冠脉综合征的血流动力学稳定的住院患者，Hb达到多少时须进行RBC输注？ AABB无法就限制输血或开放输血做出推荐意见，须进行更多研究以得出适宜的阈值 四、 对于血流动力学稳定的住院患者，是否应根据症状而非Hb水平决定是否输注RBC？ AABB建议应根据症状和Hb水平共同决定是否输注RBC我院心血管外科红细胞输注指征我院心血管外科红细胞输注指征我院心血管外科红细胞输注指征我院心血管外科红细胞输注指征Ø血红蛋白 < 80g/LØ体外循环中血红蛋白 < 70g/L，Ø危重患者和年龄大于70岁患者血红蛋白 < 90g/L 《《参照阜外医院输血指南参照阜外医院输血指南》》重危患者输血阈值大量输血患者血液动力学不稳定患者并发症患者 Hb>100 g/L结论：心脏术后输血 限制性输血组与宽松输血组在死亡率和医疗花费上并没有显著差异产科输血概述产科输血概述产后大出血的死亡率：非洲、亚洲30%3.4%UK (2006-2008年)11.4%USA (2006-2010年)输血率：0.9%~3.4%产科患者如何预定输血产科患者如何预定输血输血低危患者 建议仅查 ABO+Rh血型输血中危患者 建议检测 血型和不规则抗体筛查输血高危患者 建议进行 “血型+抗体筛查” + 交叉配血产科输血产科输血制订大量输血手册产后出血早期，低纤维蛋白血症预示将发生严重的产后出血使用TEG 和ROTEM实时 监测凝血功能大量输血原则大量输血原则大量输血：6U 红细胞4U 新鲜冰冻血浆1 人份单采血小板ICUICU患者的特点患者的特点急 重 危ICU 中 60% 的患者存在贫血其中20% — 30% 的患者首次检测 Hb< 90g/L （60%）贫血原因 ： －原发疾病：创伤、手术、出血等 －医源性失血 －炎症所致的红细胞造血功能障碍ICUICU患者用血情况患者用血情况在 ICU 患者中,有 30% – 50% 输注了红细胞。

英国综合性 ICU 的红细胞输注量占全国红细胞用量的 10% ,其中只有 20% 是用于治疗出血,大多数红细胞输血是为了纠正贫血每个住院病例平均输注红细胞 2－4 U1.86U）英国英国《《成人重症患者贫血与红细胞输血管理指南成人重症患者贫血与红细胞输血管理指南》》20132013年年综合性重症监护治疗推荐1 重症患者输血阈值为 Hb≤70 g/L,输血目标为 Hb( 70 — 90) g/L,合并影响做出输血决定的特定病症或急性疾病相关因素的除外推荐2 大多数重症患者的输血阈值不宜Hb>90g/L证据 Transfusion Requirements In Critical Care,TRICC9/21/2024重症脓毒症重症脓毒症脓毒症早期 弱推荐12 严重脓毒症早期复苏阶段，具有明确氧供不足证据时，宜考虑输注红细胞以达到Hb( 90 ～ 100) g /L 脓毒症晚期 强推荐13 严重脓毒症晚期，宜遵循严谨输血原则，目标为 Hb( 70 ～ 90) g /L - 严重感染患者并未从宽松输血获益 - 使用去白细胞血液制品降低死亡率？9/21/2024创伤性脑损伤创伤性脑损伤( TBI)( TBI)弱推荐14 宜维持 Hb( 70 ～ 90 ) g /L 弱推荐15 对于TBI 且有脑缺血证据的患者， 宜维持 Hb ＞ 90 g /L* 提高Hct可使血液粘滞度增高，脑血流量减少* 没有证据支持输血能改善脑损伤贫血患者的预后9/21/2024神经系统重症神经系统重症蛛网膜下腔出血( SAH) 弱推荐16 对于SAH 患者，宜维持Hb( 80 ～ 100) g /L 缺血性脑卒中 弱推荐17 对于入住ICU 的急性缺血性脑卒中患者，宜维 持Hb ＞ 90 g /L9/21/2024心血管系统重症心血管系统重症慢性缺血性心脏病 弱推荐18 对于稳定型心绞痛合并贫血的重症患者，宜维持Hb ＞ 70 g /L，但是通过输血提高至Hb ＞ 100 g /L是否有益仍不确定急性冠脉综合征( acute coronary syndromes，ACS) 弱推荐19 对于ACS 患者，宜维持Hb＞80 ～ 90 g /L 9/21/2024机械通气撤机机械通气撤机弱推荐20 Hb ＞ 70 g /L 时，红细胞输血不宜作为支持机械通气撤机的措施。

急性上消化道出血输血指南急性上消化道出血输血指南多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时考虑输血：收缩压<90mmHg 或较基础收缩压下降超过30mmHg；Hb <70 g／L ，Hct < 25%，HR >120次／min注意：单独输血并不能有效地改善微循环缺血缺氧，注意补液9/21/2024NEJM 2013,368（1）：11-219/21/20242014 AABB2014 AABB发布血小板预防性输注指南发布血小板预防性输注指南 建议1： 对于治疗引起的增殖不良性血小板减少成人患者预防性应用血小板以减少自发出血风险PLT<10×109 /L 建议2： PLT<20×109 /L的择期中心静脉插管患者预防性输注 建议3： PLT<50×109 /L的择期诊断性腰穿患者预防性输注人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。