第八章 疼痛病人的护理.docx

第八章 疼痛病人的护理第一节 概 述本节考点：(1) 概念(2) 疼痛对机体的影响(3) 治疗方法一、概念国际疼痛研究协会把疼痛定义为：与现存的或潜在的组织损伤有关联、或者可以用 组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验因此，疼痛是人对伤害性刺激的一 种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果北美护理问题协 会对疼痛的定义是：个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感受按疼痛程度分为轻微疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛；按起病缓急分为急性和慢性疼痛； 按疼痛部位分为浅表痛和深部痛；另外，还可按解剖部位分类二、疼痛对机体的影响 疼痛对人体会产生多方面不良影响，特别是术后疼痛是术后并发症和死亡率增高的 相关因素之一1. 对心血管系统的影响 疼痛会使机体的交感神经兴奋，血中儿茶酚胺和血管紧张 素II的水平升高，使心率加快，心肌耗氧量增加，肾上腺皮质分泌醛固酮、皮质醇增加， 同时激活肾素-血管紧张素系统，使得全身血管收缩，外周阻力增加，从而导致疼痛病 人的血压升高、心动过速和心律失常2. 对呼吸系统的影响 疼痛使骨骼肌活动增加，肺顺应性降低，通气功能下降，病 人出现缺氧、二氧化碳蓄积、肺不张等。

3. 对内分泌系统的影响 疼痛会引起多种激素的释放，产生相应的病理生理改变 肾上腺素、皮质醇、血糖素升高促使血糖增高，蛋白质、脂质代谢增强，易使病人发生 负氮平衡、醛固酮、皮质醇、血管升压素升高使得机体水钠潴留，增加心血管系统负担， 不利于机体康复4. 对免疫系统和凝血机制的影响 疼痛相关的应激反应可致淋巴细胞减少，网状内 皮系统处于抑制，使机体抵抗力降低；还可使血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于 高凝状态，导致血栓形成另外，疼痛引起内分泌系统功能改变，也会引起免疫机制改 变5. 对胃肠道及泌尿系统的影响 疼痛引起交感神经兴奋，可反射性地抑制胃肠道功 能，降低平滑肌张力，使病人出现腹胀、恶心、尿潴留等6. 对情绪及行为的影响 病人会因疼痛而感到无助和焦虑，表现出退缩、抑郁、愤 怒、注意力分散和失眠等，出现痛苦的表情、呻吟、甚至尖叫，常常会因担心疼痛而不 敢活动三、治疗方法1. 药物治疗 诊断明确或术后病人主诉疼痛应积极控制最好在疼痛发作前，遵医 嘱给予药物一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持血浆药物浓度在治疗水平，采取定时定量服用法为好若疼痛发作时临时使用，往往需用较大剂量而维持时间较短。

临床常用药物治疗方法有：①解热消炎镇痛药：主要通过抑制体内前列腺素生物合 成达到镇痛目的，镇痛部位主要在外周，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛 芬（芬必得）等用于解除头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等效果较好，对创伤 性剧痛和内脏痛无效②麻醉性镇痛药：通过与中枢神经的阿片受体结合而产生镇痛效 果，如吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因、喷他佐辛等用于急性剧痛和生命有限的癌症 晚期，但这类药物很多有成瘾性③催眠镇静药：常用的有苯二氮芥类（如安定、硝基 安定和艾司唑仑等），还有苯巴比妥类药物此类药物反复应用后，易引起依赖性和耐 药性④抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效⑤抗忧郁药：因长期受 慢性疼痛折磨，病人常常会出现精神抑郁、情绪低落、言语减少、行动迟缓等，故需用 此类药物常用的有丙咪嗪、阿米替林、多虑平等用于治疗患肢痛和带状疱疹后遗神 经痛⑥癌症疼痛的药物治疗：现多主张采用三步阶梯给药方案第一步，开始时选用 非麻醉性镇痛药，一般用解热消炎镇痛药，如阿司匹林；第二步，随病情发展，改用弱 麻醉性镇痛药，如可卡因；第三步，疼痛进一步加剧，上述药物不能控制的情况下，才 选用强麻醉性镇痛药，如吗啡。

还可采用复合用药以提高镇痛效果给药途径主要有口服、肌肉注射、静脉注射等方式，此外，近年来还出现了硬膜外 给药方法一般以采用口服法较好，多用于门诊手术病人的术后镇痛，以及住院病人中采用与 全身用药结合应用口服给药方法术后病人的中、重度疼痛不宜采取口服给药方法，因 为口服给药起效慢，作用时间长，并需要病人胃肠道功能正常等条件肌内注射比口服给药起效快，易于迅速产生峰值作用，是我国围手术期镇痛病人的 主要给药途径之一但药物脂溶性及局部血流情况可影响病人的血药浓度，而且因药物 吸收时间和体内药代动力学等变化，病人的血浆药物浓度波动很大，不同病人之间应用 同样药物，其药物浓度不同、峰值作用时间亦长短不一此法将被逐渐静脉持续给药和 按需止痛的方法替代静脉单次给药，血浆药物易于维持恒定，起效迅速，但药物在体内快速重分布，药 效作用时间短，需要短时间内重复给药连续静脉滴注可以维持恒定血药浓度达到更佳 镇痛效果应用输液泵持续泵入镇痛药，根据病人疼痛程度决定输注速度是关键的因素， 维持给药速度，可以比较安全的达到血药浓度，持续无痛目前常用的药物有芬太尼、 阿芬太尼、苏芬太尼、普鲁卡因和利多卡因以及哌替啶等硬膜外给药法是近年来应用于疼痛治疗的一项新技术，主要阻断神经根及末梢达到 镇痛效果，经硬膜外导管，通过可控制性微量泵持续给小剂量止痛药，简便而有效，尤 适用于长期疼痛和术后的病人。

病人自控止痛法（PCA）可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外 腔）治疗术后疼痛包括：①病人自控静脉镇痛（PCIA）:以阿片类药物为主；②病人 自控硬膜外镇痛（PCEA）:以局麻药为主；③皮下PCA （PCSA）:药物注入皮下；④神 经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主其优点：①镇痛效果好，镇痛用药剂量个体化；②用 药总量少，不易过量，中毒反应少；③病人很少产生呼吸抑制；④有利于疾病康复；⑤ 病人可根据自己的疼痛强度调节给药剂量和给药时隔时间，有一种主动参与感2. 非药物治疗 可采用心理支持及针刺止痛、推拿按摩、物理疗法等措施第二节 疼痛病人的护理本节考点：（1）护理评估（2）护理措施一、护理评估首先须准确评估病人疼痛状况，以提高镇痛效果疼痛是病人的主观感受，疼痛刺 激相同，但个体反应程度可能不同，而且其感受疼痛的程度与病人的心理情绪、以往经 历有关1. 评估的主观资料病人主诉疼痛的部位、时间（有无变化规律）、性质、强度、影 响疼痛的因素及既往采用的止痛方法及效果2. 评估的客观资料（1）生命体征：评估有无脉搏加快、血压上升、呼吸短促、出汗2）非语言交流：气管插管病人、老年人、有精神症状、婴幼儿等特殊人群不能 用语言表达疼痛的时候，可通过体语、躯体姿势、声音、情绪等非语言交流准确评估疼 痛。

3）对病人生活型态的影响：评估病人睡眠时间和质量、饮食、活动、休息等4）疼痛测量的工具：有口述分级评分法、行为疼痛测定法、数字评分法、视觉 模拟评分法、术后疼痛的Prince-Aenry评分法、面部表情测量图等二、护理措施1. 心理支持 病人的焦虑程度越重，疼痛程度也越重应尽量陪伴病人，允许并鼓 励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解；使用治疗性触摸或其他方法解除病人身 体的紧张度，协助病人精神放松；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控 制的能力此外，在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人，让其有思想准备， 帮助病人摆好舒适姿势或体位，使肌肉松弛，减少可能产生疼痛的肌肉阻力2. 用药 及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱使用止 痛药物的注意事项有：（1） 使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证和禁 忌证2） 病人未明确诊断之前，勿随意使用止痛药，以免掩盖或延误病情3） 术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药，开始给足剂量，以后改为维持量必要 时联合用药4） 如果非麻醉性药物能够达到止痛效果，就不要使用麻醉性药物5） 用药后评估和记录止痛效果。

注意观察病人用药后的反应，根据个人情况调 整用药剂量使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾3. 生理方面的措施 帮助病人处于舒适体位，经常更换体位，并用枕头来支垫骨突 出的地方，抬高患肢或制动等及时评估病人疼痛的情况，帮助病人找到减轻疼痛的方 法，保证病人在此阶段的休息4. 健康教育 手术病人术前教育是一项很重要的护理内容目标是让病人知道将要 发生什么，以及术后可能经历的疼痛的程度，使病人焦虑水平减低研究表明，术前焦 虑与术后疼痛关系明显，许多病人术前最大的恐惧就是害怕术后疼痛，不知如何应对 术前访视时应用开放式的提问了解病人以往疼痛的经历、应对方法，并和他们讨论目前 状况有些病人认为手术后疼痛是不可避免的，应该忍受所以，应向病人讲解与疼痛 有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法，帮助病人舒适安全地渡过围手术 期例题：1. 癌症疼痛药物治疗的三步阶梯给药方案是A. 先用强麻醉性镇痛药，再用弱麻醉性镇痛药，然后才选用解热消炎镇痛药B. 先用强麻醉性镇痛药，再用解热消炎镇痛药，然后才选用弱麻醉性镇痛药C. 先用解热消炎镇痛药，再用强麻醉性镇痛药，然后才选用弱麻醉性镇痛药D. 先用解热消炎镇痛药，再用弱麻醉性镇痛药，然后才选用强麻醉性镇痛药E. 先用弱麻醉性镇痛药，再用强麻醉性镇痛药，然后才选用解热消炎镇痛药 耨［答疑编号500702080101 :针对该题提问］总显示答案『正确答案』D2. 治疗患肢痛和带状疱疹后遗神经痛临床上常选用的药物是A. 解热消炎镇痛药B. 麻醉性镇痛药C. 催眠镇静药D. 抗癫痫药E. 抗忧郁药移［答疑编号500702080102:针对该题提问］总显示答案『正确答案』E3. 术后疼痛治疗需病人胃肠道功能正常给药方法是A. 口服给药B. 肌内注射C. 静脉给药D. PCIAE. PCSA需［答疑编号500702080103:针对该题提问］总显示答案正确答案』 A。