大病历(出科考核).doc

完好重病历(出科查核)重病历模板/姓名：地址：XX省市性别：男祖籍：XX省市年纪：XX岁工作单位：无婚姻：已婚住院时间：2015-06-03职业：农民病史收集时间：2015-06-0315:30民族：汉族记录时间：2015-06-0316:00过敏史：未发现病史陈说者：患者自己主诉：左边腰腹痛苦5小时现病史：缘于住院5小时前无显然诱因出现左边腰腹痛苦，程度中等，呈连续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少无昏倒、意识阻碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左边输尿管结石伴左肾轻度积水拟“左边输尿管结石伴左肾轻度积水”收住住院自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见显然变化既往史：既往体键否定高血压、糖尿病史、冠芥蒂史否定“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史否定病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传得病史，否定药物、食品过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史预防接种史不详系统回首：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，没心前区痛苦，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增加，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、面颊无浮肿，无淋病梅毒等性流传疾病史造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无频频鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，忽视力阻碍，无性格改变及第二性征改变神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻木，无间歇性跛行，无肢端痛苦；无失眠，无头痛、昏倒、意识阻碍，无记忆力降落、情绪异样、幻觉及定向力阻碍肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛个人史：出生并生擅长祖籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行地区，否定烟、酒、药品及毒品等特别喜好否定放射性物质、化学毒物长久接触史，否定有性病和冶游史婚育史：适龄成婚，非近亲成婚，家庭友善，配偶及儿女均体健。

家族史：父亲母亲健在，否定家族中遗传病、传得病及近似病史，否定有精神病、恶性肿瘤家族病史体格检查生命征：T：36.4℃ P：69次/分 R：20次/分 Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg一般状况：发育正常，体型均匀，营养中等，正常面貌，自动体位，神志清楚，正常步态语言清楚，精神状态寂静，查体合作对答贴题步行住院皮肤黏膜：浑身无水肿毛发散布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色彩正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋奉承未及肿大头颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，散布平均头皮无涉及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征眼：双眼裂无增宽双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血巩膜无黄染角膜透明双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，两侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射敏捷，调理及辐轴反射存在耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管外耳道畅达，无脓性分泌物及耵聍乳突区无压痛听力粗测试正常鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔畅达，无血性、脓性分泌物。

鼻粘膜无充血各鼻旁窦区无压痛口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无腐败，无出血点，无麻疹粘膜斑舌质正常，舌苔正常，伸舌居中咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，无脓苔附着喉发音正常，无口臭腮腺无肿大，腮腺导管张口无红肿、溢脓颈 部：颈软无抵挡，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异样肝颈静脉回流征阴性两侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音双手无细发抖胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征胸廓正常无畸形双乳房放平展，皮肤无色素沉稳，无橘皮样变，无涉及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血肺：视：两侧呼吸运动均匀，无吸气性呼吸困难胸式呼吸存在触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为 7、9、11 肋空隙水平听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音心：视：心前区无病理性隆起心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，触：未涉及震颤及抬举感叩：心脏叩诊相对浊音界正常左边（cm）肋间右边（cm）2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5左锁骨中线据前正中线 9cm听：心率69次/分，心率节律齐整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

四周血管：脉率69次/分，两侧桡动脉涉及、对称且节律规则无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音无毛细血管搏动征腹 部：视：腹部平展，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未涉及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异样肝剑突下未及墨菲斯征阴性麦氏点无压痛双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛叩：腹部叩诊肝浊音界存在肝上界位于右锁骨中线5肋间挪动性浊音阴性肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听：肠鸣音4次/分未闻及气过水音、金属杂音外生殖器：女性（男性）外生殖器未见异样肛门直肠：肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘肛门指检括约肌无挛缩或缓和，肛门环无异样，直肠壁圆滑无狭小、息肉，膀胱直肠陷凹未涉及肿块前列腺无异样退出指套无血迹脊柱四肢：脊柱正常的生理曲折存在，活动自如棘突无压痛、叩击痛四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指双下肢静脉无曲张，无色素沉稳和溃疡双下肢胫前、踝部无水肿肢端暖和双足背动脉搏动涉及、对称且节律规则髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢没关节活动阻碍，无强直四肢肌肉无压痛、萎缩四肢肌力、肌张力正常神经系统：浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。

坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性专科查体腹部平展，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未涉及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异样肝剑突下未及墨菲斯征阴性麦氏点无压痛双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛腹部叩诊肝浊音界存在肝上界位于右锁骨中线5肋间挪动性浊音阴性肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分未闻及气过水音、金属杂音辅助检查2017-06-06CT检查：病历纲要患者中年男性，以左边腰腹痛苦5小时为主诉住院缘于住院5小时前无显然诱因出现左边腰腹痛苦，程度中等，呈连续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少无昏倒、意识阻碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适查体：腹部平展，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未涉及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异样。

肝剑突下未及墨菲斯征阴性麦氏点无压痛双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛腹部叩诊肝浊音界存在肝上界位于右锁骨中线5肋间挪动性浊音阴性肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分未闻及气过水音、金属杂音既往体键2015-06-06CT检查：1.左输尿管尾端结石可能，建议进一步检查2.左肾轻度积水，请随访年纪、性别，主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查 )初步诊断： 左边输尿管结石伴左肾轻度积水鉴识诊断：1. 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可辅助排外；2. 肾结核及肾肿瘤：可有肾区痛苦及压痛，镜下血尿等临床变现，B超及X线检查可辅助鉴识3. 急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈连续性腹痛，局部有压痛、反跳痛及肌紧张，B超或X线检查可鉴识诊断计划：1.住院后完美三大惯例、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等有关检查2. 予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持办理；3.将患者病情见告家眷，病情续观 物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化 /规范化,最后使保安具备知足工作需要的知识和技术，特拟订本教课教材纲领。

一、课程设置及内容 所有课程分为专业理论知识和技术训练两大科目此中专业理论知识内容包含：保安理论知识、消防业务知识 、职业道德、法律知识、保安礼仪、救护知识作技术训练内容包含：岗位操作引导、勤务技术、消防技术、军事技术二．培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律知识教课为主，在教课过程中，应要修业员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及办理知识 2）职业道德课程的教课应依据不一样的岗位元而予以不一样的内容，使保何在各自不一样的工作岗位上都能养成拥有本职业特色的优秀职业道德和行为规范）法律知识教课是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法例，成为懂法、知法、守纪的公民，运用法律这一有力武器与违纪犯法分子作斗争工作进口门卫保卫，定点保卫及地区巡逻为主要内容，在平时管理和发生突发事件时可以运用所学的技术保护企业财富以及自己安全2、培训要求1）保安理论培训经过培训使保安熟知保安工作性质、地位、。