20世纪医学：回顾与思考.doc

20世纪医学：回忆与思考- -在过去的一种世纪里,医学的发展是如此迅速，获得的成就是如此辉煌，人们历来没有象今天这样健康、长寿，以致于人们乐观地相信一种逐渐消灭传染病、控制慢性病ﻫ，更加健康、长寿的时代即将到来的确，20世纪不仅目睹了医学技术的巨大进步,而ﻫ且也见证了卫生服务系统和医疗保障制度的建立和发展现代医学已成为涉及摸索生命ﻫ奥秘、防治疾病、增进健康、缓和病痛以及社会保障的一种庞大的综合体系然而，具有挖苦意味的是，现代医学在为增进人类健康提供越来越多的好处的同步，它也带来了许多棘手的问题,从而导致人们对医学产生疑惑和提出批评人们呼唤重新审视医学的ﻫ目的和价值本文试图通过对一百年来医学巨大变革来审视现代医学的发展特性及其所面临的问题一、　疾病控制1、防治模式与重大成就ﻫ毋容置疑，2０世纪医学发展的重要标志就是一系列严重危害人类生命和健康的传染ﻫ病、寄生虫病和营养缺少性疾病得到了有效的控制,从而导致了人类平均盼望寿命的普ﻫ遍延长以及疾病谱和死因顺位发生了主线性的变化如美国在２０世纪代后来就浮现了因多种传染病死亡下降，因慢性病死亡上升的趋势,国内的这种死亡率交叉变化的趋ﻫ势出目前50年代中期,国内居民的平均盼望寿命从19４9年的35岁上升的1999年的70.8岁。

人类对急慢性传染病、寄生虫病和营养缺少性疾病的有效控制被称为第一次卫生保健ﻫ革命ﻫ１9世纪末20世纪初病原微生物和寄生虫的发现,“病因－环境-宿主”疾病流行模式的建立，以及维生素等必须营养成分的阐明,为传染病、流行病和营养缺少病的防治ﻫ奠定了科学基本从20世纪前50年诺贝尔医学奖授奖内容看,波及上述问题的项目占一半以上,清晰地显示出科学研究是拟定合适的防治方略和有效的防治措施的重要根据疫苗制备技术的完善使普遍履行疫苗接种成为也许,人类也才有也许彻底消灭天花,消ﻫ灭脊髓灰质炎也指日可待目前,疫苗被用来控制腮腺炎、流感、水痘、白喉、甲肝、乙肝、百日咳、结核病、破伤风等诸多常用的疾病,从而大大地减少了这些疾病的发病率化学药物和抗生素的应用在传染病的控制中也发挥了重要作用2０世纪初,一种能特异性杀灭梅毒螺旋体的药物“606”问世后,“制造对人体无害而又能杀死病原体”的ﻫ“魔弹”理论，激发起医学界寻找特异性治疗药物的热情2０世纪中期，在磺胺药物和青霉素成功地应用临床后来，合成多种化学药物、寻找能产生高效的具有广谱杀菌作用ﻫ的抗生素成为药物研究的重要内容,并获得了丰硕的成果过去严重威胁人类生命的肺ﻫ结核、肺炎、梅毒等许多感染性疾病忽然之间变成了可治之症。

另一方面,居民的卫生ﻫ条件、营养状况、居住环境的改善也是控制传染病和流行病的重要影响因素如在鼠疫ﻫ、霍乱的控制中，大规模的灭鼠、清洁的饮用水、疫源地的严格控制或许比药物和疫苗更为有效ﻫ20世纪50年代后来，多种慢性病成为了人类健康最大的威胁虽然对于慢性病的防ﻫ治目前尚未获得突破性的进展，但人类对此类疾病有了较进一步的结识，明确了慢性病的发生和发展是多因素综合影响的成果,除了生物学因素外,还与人的生活习惯、行为方ﻫ式、环境污染等有密切关系，有人提出目前已进入慢性病、生活方式病或现代文明病时代 为了适应这种变化，医学界在７0年代末提出了医学模式需要从生物医学模式ﻫ(biｏmedicalmｏdel)向生物-心理－社会医学模式(bio－pｓychｏ-socｉaｌ　mｅdiｃal　ｍoｄeｌ)转变,需要卫生保健的第二次革命有学者提出了影响健康的四类因素,即不良生活方式和行为、ﻫ环境因素、生物学因素以及卫生保健服务因素，并强调增进人类健康需要多方面的综合ﻫ解决在心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病的防治中，医学家提出了控制危险因素、三ﻫ级避免（即病因避免、发病避免和临床避免)相结合的思想如在对高血压、冠心病危险因素的研究中,通过对其中可控制因素的管理达到减少发病率的目的已显示出良好势头。

在发达国家通过戒烟、控酒、体育锻炼、平衡膳食、减少心理压力等行为干预，对减少心脑血管疾病获得了令人鼓舞的成效　对遗传病和先天性疾病的控制也获得了可喜的成绩8０年代中期已发现单基因遗传病达336８种,多基因遗传病有数百种，染色体疾病约45０种 随着遗传学的发展，不仅弄清了某些遗传病的发病机制,并且也找到了治ﻫ疗和避免遗传疾病的措施，目前通过产前诊断和产前治疗、饮食控制治疗、酶的替代等,有效地减少了遗传病和先天性疾病的发病率此外，政治经济因素在疾病控制中的也ﻫ发挥着重要作用，如改善环境、发展健康教育、协调卫生服务等都需要政府行为和全社会的共同努力 ﻫ２、问题与挑战随着疾病谱的变化，慢性病的控制成为社会关注的焦点实践发现将控制传染病的模式应用到慢性病防治方面成效不大，机械论的线性因果关系在解释慢性疾病上显露出ﻫ弊端遗传学的迅速发展使许多医学家们相信通过基因研究可解释慢性病的病因,运用敲除或取代缺陷基因等治疗将为慢性病的特异性治疗带来但愿但是,随着研究的进一步ﻫ,医学家们发现事情比预想的要复杂的多如医学家已成功地分离并克隆了“囊胞纤维化基因”,但进一步研究发现,“囊胞纤维化基因”上有超过350个不同位点的突变都可ﻫ导致病人浮现“囊胞纤维化”,而这种疾病的发病是需要父母双方两个突变型的结合,这意味着也许浮现的结合数量是个天文数字。

或许最令人惊奇的是,突变的某些结合在ﻫ部分人导致“囊胞纤维化”，而在另一部分人则无任何症状　相似的状况也出目前亨廷ﻫ顿氏病中疾病产生是“基因决定论”还是“环境决定论”，基因突变是因还是果在医ﻫ学界仍然存在着争论由此可见,拟定与疾病有关的基因以及基因取代治疗尚有相称长ﻫ的路要走ﻫ另一类严峻的挑战是新疾病的浮现，如人类免疫缺陷病毒、慢病毒等新的病原体引起的疾病,以及老病的复燃，如性传播疾病、结核、疟疾等，此外尚有抗药菌株的浮现这些第一次卫生保健革命留下的难题已清晰地表白，虽然传染病的控制也需要新的思路此外,尚有医学发展自身未料到的后果：医源性和药源性疾病――由于药物或诊断治疗过程而导致疾病，以及随着寿命延长而浮现的困扰老年人的退行性病变和精神损伤事实上,许多慢性疾病以及退行性病变是难以被根除的，有些将终身随着，我们与否应当探寻一种新的防治模式,其目的不在消灭它，而是使病人在这种状况下生活基本正常呢?与此同步，环境因素导致的疾病和损伤也应当引起充足的注重,如二恶因、大气污染、电磁辐射等对人类健康的危害都是亟待研究的问题,污染物浓度检测的精度已由ﻫPPM提高到ＰＰT目前对于许多慢性病的防治尚未获得令人满意的成果，最重要的因素或许是疾病发生和发展的科学基本还没有完全阐明。

此外,疾病是一种复杂的生命现象,需要从多维ﻫ度、多变量的非线性因果关系上去研究和探讨其综合性的防治方略复杂问题简朴化的ﻫ方略在一定范畴内可以奏效，但其不能解决主线问题随着人类基因组筹划的展开,医ﻫ学对人体的奥秘将有进一步的解读,相信在不久的将来医生可根据每个个体独特的基因ﻫ组拟定疾病的防治方略,为疾病防治提供更加有效的手段二、　医学技术ﻫ1、医学技术的巨大进步ﻫ在过去的1里，卫生保健的巨大变化是生物医学科学和医疗技术突飞猛进的成果１9世纪末20世纪初细胞病理学、细菌理论、遗传学、实验生理学等一系列生物医学基ﻫ础学科的建立,成为现代医学发展的明显标志而医学与各门自然科学和技术的结合越ﻫ来越紧密是现代医学技术发展的另一种标志20世纪医学进步给人印象最深刻的就是在庞大的现代化医院内那令人目不暇接的多种诊断治疗仪器和设备从20世纪初应用于临ﻫ床的X射线、心电图,到中期的电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪,再到CT扫描、正电子照相（PEＴ）、核磁共振成象(ＭRI）等,使诊断学发生了的革命性的变化精确化、精密化、动态化、微量化、自动化、无伤害化已成为现代临床诊断的特点此外,铁肺、肾透析机、起搏器、人工脏器等,显示出新技术、新材料在临床治疗中发挥着重要作ﻫ用。

药物学的迅猛发展为临床治疗提供了强大动力外科学在19世纪末20世纪初突破了疼痛、感染、失血三大难关后迅速发展20世纪ﻫ中叶后来，以心脏外科和移植外科为标志,显示了外科学的日益繁华１9４4年，对出生ﻫ时患先天性心脏病的“蓝婴”成功地进行外科手术，是心脏外科发展的里程碑50年代ﻫ浮现了心脏直视手术60年代的冠状动脉旁路和心脏移植手术，充足地显示了外科技术ﻫ的突飞猛进195４年第一例肾移植手术的成功开创了器官移植的时代196７年,当巴纳ﻫ德医生成功地将一位妇女的心脏移植到一种54岁男性体内时,移植外科与当时的太空航ﻫ行同样受到公众的关注随着人类对免疫系统的进一步理解，通过解决排异问题,发展免疫克制剂，为移植外科开拓了广阔的新领域在过去1里，外科不仅发展迅速,而ﻫ且性质也发生了转变:20世纪初期,外科基本上是缝合和摘除，而目前已转变为精确的ﻫ修复和无止境地替代随着腔镜外科的浮现，手术也向着精细化、微创化方向发展20世纪50年代后来，分子生物学的建立,人们从分子水平上阐明人体构造和功能研究的日益进一步，为解决医学的重大问题，如肿瘤、免疫、遗传、组织再生、抗衰老、药ﻫ物开发等提供了理论指引基本科学研究已变化了人们对机体及其与疾病斗争的理解，进一步从本质上证明了基因是决定人类生、老、病、死和一切生命现象的物质基本。

不少遗传病的致病基因及其她某些疾病的有关基因和病毒致病基因陆续被拟定基因工程ﻫ也增进了新药物和新疗法的涌现1986年，美国科学家提出了阐明人类基因组的所有序ﻫ列,从整体上破译人类遗传信息,使人类在分子水平上全面地结识自我的人类基因组计ﻫ划(HGP）1990年该筹划正式启动HGＰ实行以来已经获得了卓著业绩目前，以“定位克隆”途径克隆到的典型遗传病基因已达７0多种人类基因组筹划的成果将成为现代生物学、医学用之不竭的源泉与此同步，免疫理论与技术也渗入和影响到整个医学领域ﻫ，并且通过对免疫系统与神经系统、内分泌系统之间的互相影响的结识,增进了对人体ﻫ整体性和有机联系的进一步理解神经科学的发展为治疗帕金森氏病和其他中枢神经系统的紊乱带来了新但愿７0年代末发展起来的膜片钳位技术和分子生物学措施使我们对神ﻫ经递质的合成、维持、释放及与受体的互相作用的研究都获得了令人瞩目的进展90年ﻫ代后，人们更加注重脑科学研究中整合性观点的重要性,即结识到神经活动的多侧面、ﻫ多层次性由此可见，分子生物学、神经科学、免疫学、内分泌学等的发展,不仅深化对人体基本构造和功能的结识,并且还从不同侧面揭示出机体的整体性和有机联系。

现ﻫ代医学已开始注意从生命物质运动各层次和层次间的互相关系与整合方面去摸索生命的ﻫ奥秘，并极大地增进了临床医学的进步２、问题与挑战ﻫ2０世纪此前，医学技术的进展是相称缓慢的,医生们凭借有限的药物和实践中摸索的经验,为病人解决力所能及的问题在2０世纪，这种局面发生了更本性的变化，医学不仅获得了控制疾病的武器，并且还掌握了操纵生命的密码随医学技术飞速发展而形成的“技术至善论”将人们锁定在医学“能做，必须做”的雄心勃勃的幻想中:人类可ﻫ以消除一切病痛、人的所有器官都象机器的零件同样损坏后可以更换病人成为医生与ﻫ疾病斗争的战场然而,临床医学中强调广泛而昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的ﻫ生命，延缓了死亡的进程，但是这种关注疾病而忽视病人的倾向以及为病人和社会带来ﻫ的沉重经济承当越来越受到人们的批评如何解决发展高新技术与合适技术之间的矛盾；协调关怀病人与治疗疾病之间的矛盾成为现代社会的迫切问题目前，在基因治疗再次成为关注的焦点自从十年前开始基因治疗的临床实验以来,基因治疗的鼓吹者们已经对这一领域进行了持续的“炒作”尽管她们反复声称基因ﻫ治疗的好处,。