超声造影评估颈部淋巴结结核与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的价值.docx

超声造影评估颈部淋巴结结核与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的价值颈部淋巴结结核(lymphnodetuberculosis,LNTB)居肺外结核的首位,而甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)极易发生颈部淋巴结转移,均为颈部淋巴结肿大的常见原因[1]常规超声中,淋巴结内高回声及“沙砾样”钙化,是目前临床达成共识诊断PTC转移性淋巴结的可靠指标,而淋巴结内粗大钙化、边缘环状低回声、淋巴结融合及窦道形成是LNTB的典型征象[2]但对于无上述典型征象的淋巴结,两者的常规声像图存在重叠,故寻找其他可靠的鉴别诊断指标显得尤为重要超声造影(contrast-enhancedultrasound,CEUS)能够清楚地显示淋巴结内坏死、微细血管和组织血流灌注,增加图像的对比分辨率[3,4]本研究对比分析颈部LNTB和PTC转移性淋巴结的CEUS特征,以期为两者鉴别诊断提供更丰富的信息一、资料与方法1.研究对象回顾性分析2018年6月至2020年6月在我院接受CEUS检查,并经病理证实的64例颈部LNTB和50例PTC转移性淋巴结患者的声像图特征,男51例,女63例,年龄19～73岁,平均(35.1±3.2)岁。

纳入标准:(1)淋巴结无融合、无窦道形成;(2)淋巴结内未见“沙砾样”钙化、整体或局部未见高回声;(3)所有患者均无合并其他部位结核及肿瘤病史;(4)无造影剂(SonoVue)禁忌证患者CEUS检查前患者签署知情同意书2.仪器与方法采用PhilipsiU22彩色超声诊断仪,L9-3宽频线阵探头,频率3.0～9.0MHz患者平卧位或侧卧位,充分暴露颈部,逐区检查并选取最大的可疑淋巴结作为观察对象,记录二维声像图上淋巴结最大切面面积(A1)CEUS采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术,造影剂使用声诺维(SonoVue,Bracco公司),经肘部浅静脉以团注方式注入2.4ml,随后5ml生理盐水冲管动态观察淋巴结增强情况,连续观察3min,并将影像存储于仪器硬盘中记录增强达峰时淋巴结最大无增强区面积(A2),观察淋巴结内是否存在坏死及其位置,坏死位置依据孟君等[5]发现的LNTB与PTC转移性淋巴结钙化灶位置的分区法进行记录以轨迹法测量,计算淋巴结坏死面积比=A2/A1×100%分析CEUS动态图像,根据增强方式分为向心性及非向心性增强;根据增强均匀性分为均匀型、不均匀型和整体无增强型,其中不均匀增强中根据淋巴结周边是否出现高增强环,分为环形增强和无环形增强;根据增强强度,分为高增强、低增强(与周边软组织相比);根据造影后病灶的大小,分为较常规超声增大或无变化[6]。

3.统计学方法采用SPSS23.0统计学软件进行数据处理计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义二、结果1.坏死特征分析CEUS检查后89.1%(57/64)颈部LNTB内出现坏死,66.0%(33/50)PTC转移性淋巴结内出现坏死,两组之间差异有统计学意义(χ2=0.893,P=0.003)其中,两组淋巴结的坏死面积比差异无统计学意义(P>0.05)(图1～2);两组淋巴结坏死位置差异有统计学意义(P<0.05)(表1)2.超声造影表现两组淋巴结的增强均匀性差异有统计学意义(P<0.05);增强方式差异无统计学意义(P>0.05);增强后颈部LNTB增大多见(34/64,53.1%),PTC转移性淋巴结大小以无变化多见(43/50,86.0%),存在显著的差异(P<0.001)(表2)图1颈部LNTB超声造影图淋巴结表现为不均匀增强,坏死面积比≥50%,增强后较常规超声增大图2PTC转移性淋巴结超声造影图淋巴结表现为不均匀增强,内见点状无增强区,增强后较常规超声无变化三、讨论超声是评估颈部淋巴结病变性质的重要检查方法,淋巴结纵横比失调、淋巴门消失、钙化、乏血供等超声征象在诊断LNTB的准确率为76.9%～89.2%,但PTC转移性淋巴结中同样可出现以上各指标[7,8],因此寻找更多的诊断指标显得至关重要。

淋巴结内坏死是淋巴结病变结构性改变的可靠征象,CEUS较常规超声更有效的检出淋巴结内坏死[9,10]本研究对颈部LNTB及PTC转移性淋巴结坏死面积比进行比较,结果显示63.2%颈部LNTB坏死面积比≥50%,坏死多呈蜂窝状或大片状,而仅有36.4%PTC转移性淋巴结面积比≥50%,两组间差异有统计学意义有学者应用CEUS灌注缺损征象对颈部淋巴结病变进行研究,表明结核组灌注缺损面积远高于转移组,56.7%的LNTB坏死面积比≥50%,与本研究结果相符,但与以往研究不同的是,本研究淋巴结最大面积是在二维声像图上测量,避免了CEUS增强后面积增大的影响分析LNTB的坏死面积较大的原因,可能与LNTB的干酪样坏死分布广泛及合并继发感染后导致液化坏死,破坏正常的血管结构有关,但LNTB不具备转移性淋巴结再生肿瘤血管的能力,且LNTB的病程长,早期确诊率不高,故LNTB坏死区可相互融合致面积较大[11]而转移性淋巴结肿瘤细胞由输入淋巴管进入淋巴结,常首先侵及淋巴结边缘窦,分泌血管生成因子,随着肿瘤细胞迅速生长,供血不足时,导致淋巴结局部缺血性坏死既往研究表明,颈部LNTB及PTC转移性淋巴结均以不均匀增强为主,结果与本研究相符。

但本研究显示68.6%颈部LNTB表现为环形增强,而此征象仅见于25.8%的PTC转移性淋巴结,存在显著的差异这与其病理基础密切相关,LNTB边缘的肉芽肿含有丰富的毛细血管,周边软组织产生免疫应答伴炎细胞浸润,形成颈部LNTB的增强环表现本研究还发现,53.1%的颈部LNTB造影后病灶增大,可能与LNTB边缘及周边的富血供状态有关而本研究PTC转移性淋巴结造影后增大仅占14.0%,两组差异有统计学意义但值得注意的是,肿瘤组织产生畸变的新生血管,主要分布在淋巴结的边缘区,侵犯淋巴结被膜下的皮质,当肿瘤细胞向包膜外侵犯时,增强后亦可出现病灶增大的现象本研究中此现象出现较少的原因,推测可能与PTC自身恶性程度不高、颈部淋巴结位置较表浅,在病变淋巴结包膜外侵犯前即已被发现、或与PTC转移性淋巴结较少出现周围软组织炎有关研究表明转移性淋巴结CEUS通常呈局灶低增强,可能由于肿瘤生长引起的淋巴结内压力增高造成部分区域血供不足所致[12]但有研究对35个PTC术后颈部转移性淋巴结的观察结果表明,因转移灶为富血供的甲状腺滤泡上皮组织,CEUS后表现为高增强本研究中,16.0%(8/50)PTC转移性淋巴结转移灶呈局灶高增强,与后者的研究结果相似,故笔者推测淋巴结内局灶高增强可能具有诊断PTC转移性淋巴结的潜能,但因样本量较少,尚需后续大样本证实。

四、结论在颈部LNTB与PTC转移性淋巴结的鉴别中,需联合多指标诊断,CEUS可通过明确淋巴结内坏死面积比提供诊断信息,尤其是环形增强征象及造影后较常规超声增大的表现对两者鉴别具有重要意义参考文献：[1]杨高怡.临床结核病超声诊断[M].北京:人民卫生出版社,2016.[5]孟君,杨高怡,闻波平,等.钙化灶在颈部结核性淋巴结与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结中的超声特征[J].中国超声医学杂志,2015,31(6):487-489.[6]詹嘉,余波,刁雪红,等.超声造影诊断甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移的病理学依据[J].中国超声医学杂志,2019,35(2):113-116.[7]杨高怡,曹兵生.超声在结核病诊治中的现状､问题及对策建议[J/OL].中华医学超声杂志:电子版,2019,16(1):2-5.[9]王晓荣,张荣,宋涛,等.超声造影灌注缺损征象在可疑恶性颈部淋巴结中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2017,33(9):776-779.[10]孟君,杨高怡,张文智,等.超声造影引导颈部淋巴结结核穿刺活检与组织病理学的对比分析[J].中国超声医学杂志,2015,31(2):107-109.[11]杨高怡,张文智,徐栋.浅表淋巴疾病超声诊断[M].北京:中华医学电子音像出版社,2019.张莹,于天琢,王彩芬,苏冬明,张文智,杨高怡.超声造影评估颈部淋巴结结核与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的价值[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):876-879.基金:浙江省医药卫生科技计划项目(No.2019KY513､No.2020KY732);杭州市农业与社会发展科研主动设计项目(No.20190101A09);2018年杭州市社会发展自主申报项目(No.20180533B68).。