医学专题：DIC弥漫性血管内凝血-北京协和医院血液科.ppt

DIC的诊断与治疗的诊断与治疗北京协和医院血液科DICDIC的定义的定义•D Disseminated isseminated I Intravascular ntravascular C Coagulationoagulation•DIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征•由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”Clinical conditions associated with DIC1. Sepsis/Severe infection ----------- 44.6%2. Malignancy ------------------------- 20.7%–Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 37~65%. 3. Obstetrical calamities ------------ 13.4%–Amniotic fluid embolism, Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery ----------------- 7.4% 5. Severe hepatic failure ------------ 7.4% 6. Vascular abnormalities–Kasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ destruction (e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic or immunologic reactions–Snake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejectionMortality•DIC----Death Is Coming.•Mortality ranges from 31~86%, whether or not heparin was administrated.•Correlated Factors:–Underlying disorders–The extent of orgon dysfuction–The degree of hemostatic failure–Increasing ageThe Simplified Mechanism of DICDIC的失调控•Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetrical complications: TF •Liver Disease: AT-III、PC/PS •Sepsis: TM、PC •Pregnancy: PS •APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer: Plasmin Thrombin Explosion under Pathological ConditionsIXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecrease of AT-IIIImpairment of PC SystemInsufficient TFPICytokines(IL-6, etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1Generation of ThrombinMediated by TFImpairment ofAnticoagulationPathwaySuppression ofFibrinolysisby PAI-1Formation of FibrinInadequate Removal of FibrinThrombosis of Small and Midsize VesselsPathogenetic Pathways Involved in DICAbnormal Coagulation in DICPhysiologic Anticoagulant PathwaysDysfunction of the PC System in DICSchistocytesIntravascular FibrinDIC临床表现频率临床表现频率•临床表现各异，根据6组报道平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition，，Table 126-2)–1.出血表现：77.3%–2.肾损害：46.4%–3.呼吸道表现：42.2%–4.肝损害：39.5%–5.休克：34.5%–6.CNS表现：22.8%–7.血栓栓塞：22.2%–8.肢端苍白：6.8%–9.其它DIC的实验室检查•Markers of Thrombin Generation–D-dimer–3P test–Fibrin monomer–Fibrinopeptide A–Prothrombin fragment 1+2–TAT•Screening assays for factors and platelet consumption–PT–APTT–TT–Fibrinogen–Platelet count•Ancillary tests–FDP–ELT–AT-III–Factor V/VIII–2-AntiplasminDICDIC的诊断标准的诊断标准•根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准：–1. 临床表现–2. 实验室指标临床表现临床表现1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病。

的基础疾病2 2、有下列两项以上的临床表现、有下列两项以上的临床表现–多发性出血倾向–不易用原发病解释的微循环衰竭或休克–多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全–抗凝治疗有效实验室主要标准实验室主要标准- - 同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常1. Plt.<100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG, PF4, TXB2，GMP-140）2. 血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L3. 3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高实验室主要标准（续）实验室主要标准（续）4. PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）5. 周围血破碎RBC > 2% •对疑难病例、需另查：对疑难病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低2. AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）3. 血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备）。

DICDIC实验室诊断最低标准实验室诊断最低标准( (适于基层医院适于基层医院) )•同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 1. 血小板<100109/L或进行性下降 2. 血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降 3. 3P阳性或血浆FDP>20mg/L 4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 5. 周围血破碎红细胞>2%附：白血病合并附：白血病合并DICDIC的实验室标准的实验室标准1. 血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-1402. 血浆Fibrinogen含量<1.8g/L或进行性下降3. 3P阳性或血浆FDP>20mg/L或D-Dimer水平升高4. PT缩短或延长3s以上或呈动态变化5. Plasminogen含量及活性降低附：肝病合并附：肝病合并DICDIC的实验室标准的实验室标准1. 血小板<50109/L或有2项以上血浆血小板活化产物升高: -TG； PF4； TXB2； GMP-1402. 血浆Fibrinogen含量<1.0g/L。

3. 血浆FVIII:C活性<50%4. PT延长5s以上或呈动态变化5. 3P阳性或血浆FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高慢性慢性DICDIC•在转移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC栓塞较出血常见•实验室：–血小板数轻度减少–Fibrinogen正常或升高–PT、APTT可能正常–FDPs、D-Dimer升高–破碎RBC常见、但程度逊于TTP者Diagnostic algorithm for overt DIC - ASH 20021. Risk assessment: Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time [PT], fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:•platelet count -------------------------------------------------------------------- (> 100 = 0, < 100 = 1, < 50 = 2)•elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin ----------------------  monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)•prolonged prothrombin time --------------------------------------------------  (< 3 sec. = 0, > 3 but < 6 sec. = 1, > 6 sec. = 2)•fibrinogen level -------------------------------------------------------------------  (> 1.0 g/L = 0, < 1.0 g/L = 1)4. Calculate score. -------------------------------------------------------------------- 5. If ≥5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 1-2 days.3P (Plasma Protamine Paracoagulation) TestFgFM (Fibrin Monomer)FDPThrombin肽A、BFM + FDPSPMC (Soluble Protein Monomer Complex)鱼浆蛋白FDPFM游离出来并聚集成纤维状、絮状或胶冻状PlasminELT (Euglobulin Lysis Time)•血浆优球蛋白组分：血浆优球蛋白组分：由Fibrinogen, Plasminogen and PA (Plasminogen Activator)组成, 不含纤溶酶抑制物。

•实验程序：实验程序：在PH 4.5时使优球蛋白沉淀、离心去除纤溶抑制物  将此沉淀溶于Buffer中  加Ca++或Thrombin使其凝固  37oC下观察凝块完全溶解所需时间 ELT正常值：加钙法 > 120分钟当Fg<1.0g/L时可有假阳性•ELT变化的意义：变化的意义：–ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）–ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病DICDIC与重症肝病的鉴别与重症肝病的鉴别DICDIC与与TTPTTP鉴别鉴别DICDIC伴原发纤溶亢进伴原发纤溶亢进•凝血和纤溶被同时激活凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立生成•与与DIC继发继发纤溶鉴别困难纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞•实验室：实验室：–血小板减少–Fibrinogen下降–PT/APTT升高–血块溶解时间缩短–ELT缩短– D-Dimer升高， FDPs明显升高原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进•无DIC发生时出现的原发性纤维溶解多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况•实验室：实验室：–血小板数正常。

–Fibrinogen下降–血块溶解时间较短–ELT缩短–FDPs明显增加–理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高DIC的治疗•常有争议，无固定模式，应个体化•治疗DIC的基本原则：–积极治疗基础疾病；–加强支持治疗支持治疗•关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据对于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要•当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗肝素治疗肝素治疗•以下情况应考虑肝素治疗：–患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现（如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前）–积极输注治疗不能改善出血和实验室指标•原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注LMWH可替代普通肝素、有同等疗效•一般情况下肝素作用有限在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌•肝素治疗过程中若TT>30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg纤溶抑制剂纤溶抑制剂•多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。

•以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：–某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；–严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂DICDIC分期、实验室、治疗总结分期、实验室、治疗总结APLAPL伴伴DICDIC的处理的处理•ATRA治疗为主•支持治疗•有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂•慎予化疗药物新药应用新药应用特殊情况下使用，无特效 1. AT-III. 2. APC 3. TFPI. 4. Inhibitor of TF-VIIa/Xa Complex.疗效标准疗效标准1.￿痊愈：痊愈：①出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失②低血压及紫癜等体征消失③血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常2.￿显效：显效：以上两项符合要求￿3.￿进步进步：以上一项符合要求￿4.￿无效：无效：未达进步标准，或病情恶化或死亡者。