使用他汀预防缺血性卒中.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,使用他汀预防缺血性卒中常见问题,,他汀治疗与脑出血,,胆固醇与脑出血,,早期流行病学研究发现存在相关:,,檀香山心脏计划中7,850例亚洲裔人群随访18年，脑出血与胆固醇水平呈负相关,,对69,000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇水平呈负相关,,MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115 mmHg时，总胆固醇水平低（小于160 mg/dL）与出血相关,1.Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet, 2001, 358:351-355.,,2.Lancet 1998;352:1801-1807.,,3.MRFIT. JAMA. 1982;248:1465-77,,,问题:,,这些早期的流行病学研究存在重要设计缺陷：,,如未能排除可能伴随的社会经济因素,(,营养不良、酗酒,),,未考虑到老年人中,3-5%,有无症状的出血,,未能得到各种临床试验的证实,胆固醇与脑出血,,,荟萃分析：降低,LDL-C,水平，卒中风险降低,Amarenco P et al.,Stroke,. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),1.2,1.1,1.0,0.9,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,-45,-50,-55,Small Trials,GREACE,MIRACL,CARE,4S,ASCOTT-LLA,HPS,LIPID,ALLHAT-LLT,GISSI,Post-CABG,PROSPER,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,LDL-C,每降低,10%,，,,卒中的危险性降低,15.6%,,他汀用于卒中一级预防未增加脑出血,,,,,,,,,Adapted with permission from Amarenco P et al.,Stroke,. 2004;35:2902-2909.,他汀更好 安慰剂更好,*他汀 vs 常规治疗,试验,危险比率 (95% Cl),,HPS,,GREACE,*,,MIRACL,,KLIS*,,LIPID,,CARE,,4S,,AFCAPS,,所有脑出血 (95% Cl),,,HR 0.90 (0.65-1.22),,P,=.15,1.0,0.5,0.2,0.05,3.0,10.0,META分析：90,000人群的他汀研究没有增加脑出血,,SPARCL研究,,事后分析：卒中亚型终点结果,,阿托伐他汀(N=2365),,n(%),安慰剂(n=2366),,n(%),HR,,(95% CI),p值,之前主要终点预计,,致死或非致死卒中,,265 (11.2),,311 (13.1),,0.84 (0.71, 0.99),,0.03,事后分析终点,,缺血性卒中,,出血性卒中,,致死性卒中,,218 (9.2),,55 (2.3),,17 (0.7),,274 (11.6),,33 (1.4),,18 (0.8),,0.78 (0.66, 0.94),,1.66 (1.08, 2.55),,——,,0.01,,0.02,,——,The SPARCL Investigators. NEJM. 2006;355:549-559,,SPARCL试验：9/88的脑出血发生在入选时就有脑出血的患者,入选人群出血卒中史2%，但其发生出血占整体10%,终点事件,阿托伐他汀,,1.9%(N=45),,安慰剂,,2.0%(n=48),,,,出血性卒中,,缺血性卒中,,无法分型,,无事件,,N,%,N,%,,7,,3,,0,,35,15.5,,6.7,,0,,77.8,2,,2,,0,,44,4.2,,4.2,,0,,91.7,Fisher’s exact test; P=0.14,研究中共88例脑出血，10%的出血性卒中终点事件发生在以出血性卒中作为入选事件的患者,Goldstein LB. 2007美国国际卒中会议(ISC)研究结果公布,,SPARCL试验：,,单变量回归模型：基线特征,出血性卒中风险,OR(95% CI),P,与治疗组作用(P),出血性卒中作为入选事件,6.17 (3.09, 12.29),<0.001,0.24,男性,1.60 (1.10, 2.53),0.04,0.31,高血压史,1.56 (0.98, 2.48),0.06,0.47,年龄（10年递增）,1.40 (1.15, 1.72),0.001,0.68,下列各项无显著性,,距离入选事件的时间（30天递增）,,基线总胆固醇（TC）或LDL-C（10mg/dL递增）,,糖尿病,,吸烟,,血压,,抗血栓治疗,1.9%有出血性卒中作为入选事件,Goldstein LB. 2007美国国际卒中会议(ISC)研究结果公布,,SPARCL试验：,多因素回归分析：基线特征&血压变化,出血性卒中风险,OR（95%CI）,P,阿托伐他汀治疗,1.69 (1.10, 2.60),0.02,出血性作为入选事件,5.81 (2.91, 11.60),<0.001,男性,1.77 (1.11, 2.81),0.02,年龄（10年递增）,1.37 (1.12, 1.69),0.003,血压,,前期高血压,,1期高血压,,2期高血压,,3.18 (0.76, 13.34),,3.49 (0.83, 14.61),,6.19 (1.47, 26.11),0.01,,0.11,,0.09,,0.01,治疗 X 入选事件相互作用，P=0.20,,治疗 X 高血压相互作用，P=0.25,前期高血压：SBP 120-139 或 DBP 80-89,,1期高血压： SBP 140-159 或 DBP 90-99,,2期高血压： SBP ≥169 或 DBP ≥100,Goldstein LB. 2007美国国际卒中会议(ISC)研究结果公布,,LDL-C水平并不与出血相关,,2006欧洲卒中会议（ESC) SPARCL研究结果公布,On-Treatment Analysis结果,LDL-C,,水平无变化,LDL-C,,下降<50%,LDL-C,,下降,>50%,LDL-C,,至少一次测量>50%,32.7%,39.4%,27.9%,88%,统计4731例患者的55,046个LDL-C测量值，并将基线LDL-C值与之后的测量值对比的结果,出血事件没有增加,,卒中↓31%,,主要CHD事件↓37%,,需血管再通事件↓47%,,所有CV事件↓34%,,SPARCL出血亚组分析总结：,探索分析发现脑出血风险,,当基线有出血时风险最大,,男性更高并随年龄增长而增加,,在导致出血前，随血压（尤其是,2,期高血压）的升高而增加,,在基线或接受治疗的患者，,LDL-C,的影响不是独立的,,他汀治疗不会不成比例的影响与其他重要因素相关的风险,,他汀治疗对出血风险的影响不是均衡的，与其他因素的影响有关,,首先明确：总体获益>出血风险,,主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,20％,16％,12％,8％,事件(%),阿托伐他汀,,N＝2365,4％,阿托伐他汀,,N＝2365,安慰剂,,N＝2366,安慰剂,,N＝2366,11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,P=0.03,P=0.002,0％,卒中,卒中和主要冠脉事件,,他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视,700,,600,,500,,400,,300,,200,,100,,0,需治疗患者数(NNT),他汀,二级预防研究,ESPS.II,ESPRIT,CAPRIE,WASID,SPARCL,The impact of Secondary Prebention Therapies after Stroke Compared with a Uniform Metric: Disability-Adjusted Life Years(DALY) Gaind. Ali LK, et al. 2007 ISC结果公布,每预防1例缺血性事件需治疗的患者数(NNT),ATC,安慰剂,,对比,与阿司匹林对比,严格控制,,血压和用,,阿司匹林,,基础上比,,20,,16,,12,,8,,4,,0,需治疗患者数(NNT),抗血小板治疗,他汀,二级预防研究,ESPS.II,ESPRIT,CAPRIE,WASID,SPARCL,The impact of Secondary Prebention Therapies after Stroke Compared with a Uniform Metric: Disability-Adjusted Life Years(DALY) Gaind. Ali LK, et al. 2007 ISC结果公布,每获得1个DALY年需治疗的患者数(NNT),他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视,,抗血小板治疗同样增加出血风险,,患者类型,致死+非致死严重出血（n）/N（所有出血%)*,,标准比值比（SE）,调整后绝对增加风险/1000,,(SE),,抗血小板组,调整后对照组**,,,有心梗病史,1+2/672（0.45）,1+2/668（0.45）,——,——,急性心梗,2+26/9134（0.31）,3+20/9136（0.25）,1.2（0.3）,0（1）,有卒中/TIA史,15+65/8276（0.97）,7+32/8289（0.47）,2.0（0.3）,5（2）***,急性卒中,60+135/20195（0.97）,43+73/20178（0.57）,1.7（0.1）,4（1）#,其他高危人群,17+212/8881（2.58）,17+135/8897（1.71）,1.5（0.1）,9（3）***,全部患者,94+440/47158（1.13）,71+262/47168（0.71）,1.6,（0.1）&,,ATC结论：,,在,60,项研究中，共有,787,例发生严重颅外出血，其中,20% (159,例,),为致死性出血,,抗血小板治疗发生严重出血的风险是对照组的,1.6,倍,,抗血小板治疗未增加有心梗病史患者的出血风险，有卒中,/TIA,病史的患者出血风险显著增加,,Antithrombotic Trialists' Collaboration,BMJ,2002;324;71-86,SPARCL：出血风险：,,HR：1.66,,2004最新荟萃分析：各种抗血小板治疗的出血风险,ASA,,<100mg,ASA,,100-325mg,ASA,,>325mg,双嘧达莫,Plavix,,IV GPIIb/IIIa,口服GPIIb/IIIa,数据源于,1988-2002,年发表的有详细出血并发症记载的共,51,项抗血小板治疗研究,，,入选人数,338,191,例,,即使出血风险最小的阿司匹林，在常用剂量下，出血风险也达到,3.6-9.9%,出血风险百分比*（%）,*出血包括严重出血、轻微出血、出血性卒中、胃肠出血,,Victor L. Serebruany, Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.,,权衡风险与获益，抗血小板治疗的出血风险并没有阻止我们使用阿司匹林,,同样，他汀在卒中二级预防中获益,> >,风险，也不应该阻碍我们使用他汀,,现在要做的是冷静分析造成出血的原因，以减少使用他汀引起脑出血的风险,,提 示,他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险,,他汀用于卒中二级预防，应警惕：,,既往有脑出血病史,,老年男性，控制不良的严重高血压,,同抗栓治疗,?,,抗栓治疗经验,:,年龄,,,控制不良的严重高血压,,,脑白质病变,,,淀粉样变,,MRI,上,T2*,微出血,,他汀剂量增加，降LDL-C是否线性增加？,,现有他汀不会使胆固醇降得过低,从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C 水平降低约6%,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,剂量,阿伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,瑞舒伐,10mg,37%,27%,20%,15%,43%,20mg,43%,32%,24%,21%,48%,40mg,49%,37%,29%,27%,,80mg,55%,42%,,33%,,不同剂量各类他汀下降LDL-C幅度对比,,多项研究显示：使用大剂量他汀强化治疗，LDL-C仅降至60-70mg/dL,研究名称,治疗药物及剂量,基线LDL-C水平,治疗后LDL-C水平,PROVE IT,阿托伐他汀80mg,106mg/dL,62mg/dL,MIRACL,阿托伐他汀80mg,124mg/dL,77mg/dL,TNT,阿托伐他汀80mg,97mg/dL,77mg/dL,IDEAL,阿托伐他汀80mg,121mg/dL,81mg/dL,SPARCL,阿托伐他汀80mg,133mg/dL,73mg/dL,REVERSAL,阿托伐他汀80mg,150mg/dL,79mg/dL,ASTEROID,瑞舒伐他汀40mg,130mg/dL,60.8mg/dL,METEOR,瑞舒伐他汀40mg,155mg/dL,78mg/dL,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. Nissen SE. et al. JAMA. 2006;295:1556-1565. Crouse III JR, et al. JAMA. 2007;297:1344-1353,,血脂达标后，如何调整维持剂量？如何与病人沟通？,,按卒中危险分层，LDL-C要达到不同目标值,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：,,糖尿病,,冠心病,,代谢综合征,,持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下,,任一种情况：,,有动脉,-,动脉栓塞证据,,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,,强化降脂,>2.1mmol/L,,（80mg/dl）,,极高危(II),,强化降脂,立即启动,,标准降脂,,>2.6mmol/L,,（100mg/dl）,,高危,LDL-C,,目标值,他汀,,治疗方案,启动他汀,,的LDL-C,危险分层,极,,高,,危,,(I),极,,高,,危,,(II),高危,<2.6mmol/L,,（100mg/dl）,,或,,降低幅度,,30-40%,<2.1mmol/L,,（80mg/dl）,,,或,,,降低幅度,,>40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,,血脂达标后，长期维持原剂量治疗,58项他汀临床试验：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,,卒中的危险因素,,卒中的发病和患病率随年龄增加而增加,,血管性危险因素随年龄增加而增加,,高血压、糖尿病、高血脂等需要长期治疗,,血管性危险因素的数量不断增加, 高血脂是最常见组合成分,,中国35-64岁人群2种,心血管病危险因素的组合构成,,,,,1=高血压,,2=血脂异常,,3=糖代谢异常,,4=肥胖,,5=吸烟,28%,17%,,,16%,10%,,8%,6%,5%,5%,4%,2%,血脂异常+吸烟,高血压+血脂异常,高血压+吸烟,血脂异常在内的2种RF的患者占59%,中国冠心病流行病学研究,,缺血性卒中患者2种危险因素组合(,＞5%),1=高血压,,2=血脂异常,,3=糖代谢异常,,4=缺乏锻炼,,5=吸烟,28.5%,13.2%,血脂异常在内的2种RF的患者占42%,,高血压+,,血脂异常,吸烟+,,血脂异常,上海仁济医院卒中危险因素研究,,控制危险因素时间越长疗效越佳,–,20%,,他汀,CCB,ASA,–,20%,–30%,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5,累积事件发生率（%),0,1,2,3,,给病人的解释,,降胆固醇治疗的目的不是为了降低LDL-C水平，而是要通过降低LDL-C水平减少心血管事件,,胆固醇异常是代谢性疾病，就像血压一样，不进行控制还会回升，因此需要长期控制,,只有长期强化降胆固醇治疗，才能有效防治心脑血管事件,,病人血脂检查中，TG高用哪种药物？,,大量证据表明：,LDL-C是动脉粥样硬化的绝对危险因素,25,,20,,15,,10,,5,,0,冠心病事件比例,%,LDL-C, mmol/L (mg/dL),2.3,,(90),2.8,,(110),3.4,,(130),3.9,,(150),4.4,,(170),4.9,,(190),5.4,,(210),4,S-P,CARE-P,LIPID-P,4,S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,,,一级预防,S=,他汀类药物;,P=,安慰剂.,,,Kastelein JJP.,Atherosclerosis,1999;143(suppl1):S17–S21.,辛伐他汀,,普伐他汀,,洛伐他汀,,TG升高时的治疗,,TG轻微升高，通过饮食控制、运动、减重、控制血糖等即可降至正常,,,TG升高在200-499mg/dL(2.26-5.63mmol/L)之间：,,首要治疗目标是LDL-C达标,,可选择降低LDL-C同时降TG明显的他汀,,,TG升高超过500mg/dL (5.64mmol/L)，此时容易发生急性胰腺炎，通常需服用烟酸或贝特类尽快降低TG,,SPARCL 试验的结果是用立普妥80mg/d治疗的结果，在临床中是否也要用到80mg才能带来同样的结果？,,按卒中危险分层，LDL-C要达到不同目标值,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：,,糖尿病,,冠心病,,代谢综合征,,持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下,,任一种情况：,,有动脉,-,动脉栓塞证据,,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,,强化降脂,>2.1mmol/L,,（80mg/dl）,,极高危(II),,强化降脂,立即启动,,标准降脂,,>2.6mmol/L,,（100mg/dl）,,高危,LDL-C,,目标值,他汀,,治疗方案,启动他汀,,的LDL-C,危险分层,极,,高,,危,,(I),极,,高,,危,,(II),高危,<2.6mmol/L,,（100mg/dl）,,或,,降低幅度,,30-40%,<2.1mmol/L,,（80mg/dl）,,,或,,,降低幅度,,>40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,,临床选择他汀主要考虑哪些方面？,,,如何正确评价他汀疗效，合理选用他汀,,瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益,LDL-C降低幅度相同＝临床获益相同,,LDL-C下降相同，获益相同??,——新公布：来自美国临床实践医疗管理数据库的回顾性分析,事件减少（％）,14%,主要终点：服用他汀类药物3个月后因如下情况而住院：,,心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术,对因剂量因素导致的两种他汀降低LDL-C水平的预期差异调整后，,,在LDL-C降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事件风险显著降低14%。

阿托伐他汀,,(n=61,324),辛伐他汀,,(n=19,585),美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会,,2005年荷兰临床实践数据的回顾性分析：阿托伐他汀比其他他汀，更显著降低心血管事件,A,S,P,C,F,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468,A 阿托伐他汀(10mg),,S 辛伐他汀(20mg),,P 普伐他汀(40mg),,F 氟伐他汀(40mg),,C 西立伐他汀(0.2mg),累积无事件比率,治疗时间（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其它他汀,,RR,,0.70,（95% CI 0.55-0.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,,,A to Z,MIRACL,PROVE IT,治疗,辛伐 (40 mg, 80 mg) vs,,安慰剂 + 辛伐 20 mg,阿托伐 80 mg,,vs 安慰剂,阿托伐 80 mg,,vs 普伐 40 mg,随机患者数,4497,3086,4162,LDL-C 降低,,mmol/L (mg/dL),,早期*,,晚期,,,1.61 (62),,0.41 (15),,1.63 (63),,,0.85 (33),,0.73 (28),CRP降低 (%),17,34,38,事件降低 (%),,,,早期*,0*,16*,18,†,晚期,‡,11 (无显著差异),,16,Adapted from Nissen SE.,JAMA,. 2004;292:1365-1367,*随机分组后120天,,†随机分组后90天,,‡试验结束—A to Z和PROVE IT中随访时间均为24个月,,mmol/L = mg/dL x .0259,随机对照研究：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件,,REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展 普伐他汀组斑块仍在进展,20,斑块体积变化,,mm,3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组 (,n=249),阿托伐他汀组 (,n=253),-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低 >50% 斑块仍在进展。

60%,LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组45%,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,LDL-C,变化,%,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,. 2004;363:757-767.,HPS:未见辛伐他汀40mg预防卒中再发,辛伐他汀,安慰剂,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,有脑血管病史,,n=3,280,无脑血管病史,n=17,256,卒中再发率 (%),再发事件,,169,再发事件,,170,* P,<.05.,4.8*,3.2,发生事件,,275,发生事件,,415,,SPARCL与HPS比较,,SPARCL,HPS,讨论：,病例数,4731,3280,,入选与发病,,时间间隔,1-6个月，平均3个月,,年复发率2.7%,平均4.3年,,年复发率1%,卒中/TIA患者应尽早开始他汀治疗,使用剂量及,,降低LDL-C程度,80mg阿托伐他汀，降低56mg/dL,40mg辛伐他汀，,,降低39mg/dL,卒中二级预防需要更积极的他汀治疗,使用何种他汀,80mg阿托伐他汀,40mg辛伐他汀,他汀降脂及降脂以外多效性作用不同,,研究结果的提示,临床试验中，即使,LDL-C,降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。

不能根据,LDL-C,降幅，简单推断他汀的疗效等式,,瑞舒伐他汀,5mg,＝,阿托伐他汀,10mg,＝,辛伐他汀,40mg,＝,洛伐他汀,40mg,＝普伐他汀,80mg,＝,氟伐他汀,80mg,＝相同临床获益,,非降脂机制可能不同,(,大同小异,?),,LDL-C,下降程度只是他汀作用程度大小的标志,,,他汀剂量增加，肝酶或肌酶是否也会随之增加？,,肝酶升高与他汀剂量有关,,LDL-C 降低百分比(%),03年12月份更新的数据库,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,ALT >3× ULN的患者百分比,氟伐他汀 (20-80 mg),洛伐他汀 (20-80 mg),辛伐他汀 (40-80 mg),立普妥,®,(10-80 mg),Jacobson TA.,Am J Cardiol.,2006;97:44C-51C,,孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害,转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C),,他汀诱导的肝酶异常的特点,,绝大多数转氨酶升高<3xULN，通常是轻微、一过性的，并且都是可逆的，并不需要中断治疗,,即使转氨酶升高超过3xULN，通常在减量或停药后约1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常,,绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系,Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C. Am J Cardiol 2006;97[suppl]:44C–51C. 《他汀类药物治疗学》赵水平等,,他汀相关肝酶异常的转归,,他汀相关,,肝酶异常,减量/停药,,,肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量，,,70%可自行下降,,(一过性肝酶异常),肝酶增高，继续使用他汀,,,至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀,,,无证据表明与明显肝损伤,,及肝衰竭有关,,肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 降低幅度, %,CK >10 × ULN的发生率, %,西立伐他汀 (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg),普伐他汀 (20, 40 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),辛伐他汀,,(40, 80 mg),25,35,45,55,65,Brewer HB Jr.,Am J Cardiol.,2003;92:23K-29K,LDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率,,现有他汀对横纹肌的损伤都很小,,美国每百万处方的报告率**,*出版物、期刊和自发报告,,**根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出,,†2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内,03/99–08/99,09/99–02/00,03/00–08/00,09/00–02/01,03/01–08/01,09/01–02/02,03/02–08/02,09/02–02/03,西立伐他汀,,总的他汀类(包括西立伐),,洛伐他汀,,辛伐他汀,,总的他汀类(不包括西立伐),,阿托伐他汀,,氟伐他汀,,普伐他汀,,瑞舒伐他汀,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,†,与他汀治疗相关的横纹肌溶解报告率(美国报告率*）,,肌酶意义与肌病预防,不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定,,若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。

症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量,,若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(＜5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)如CK中度或明显升高，则停用他汀,,发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况,,,,肝病患者能否使用他汀？,,美国脂质协会他汀安全性评估建议,下列哪些疾病为他汀治疗的禁忌症？,,慢性肝病？ No, 2B；,,代偿期肝硬化？ No, 3D；,,失代偿期肝硬化或急性肝衰？Yes, 2D,,NAFLD/NASH？ No,1B,,代偿期肝病患者服用他汀并不增加横纹肌溶解的危险性,Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C,活动性肝病或血清转氨酶持续升高超过正常上限3倍且原因不明者，不建议使用他汀慢性肝病和非酒精性脂肪肝(NAFLD)，可以安全使用他汀,美国脂质协会他汀安全性评估建议,,Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C,无需监测肝功能，但是…,,需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等,,考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能,,如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀,,如果治疗期间， ALT 或 AST 在 1-3倍ULN之间，不必停用他汀,,如果治疗期间，ALT或 AST 超过3 倍ULN (>120U/L)，随访病人并重复这种测试，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,,慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗,McKenney JM et al. Am J Cardiol. 2006;97:89C-94C,,亚太地区,NAFLD,的处理原则,2007,年,寻找并治疗代谢紊乱，具体措施包括有效控制,2,型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治疗血脂紊乱。

NAFLD,患者使用他汀类药物是安全的，根据需要可正常用于代谢综合征患者的防治，通常无需加强肝酶监测Chalasani et al., Hepatology 2005APP-NAFLD，JGH，2007,,中国NAFLD诊疗指南：调脂药物,参照IDF2005推荐代谢综合症的治疗目标,用药目的 ：防治心脑血管事件而非促进肝脂肪消退和降酶？,,在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3～6月后,,TC＞6.46mmol/L,,LDL-C＞4.16mmol/L,,HDL-C＜0.90mmol/L,,TG ＞2.26mmol/L,,药物选择,,他汀类,（II-2)：高LDL-C、低HDL-C，如立普妥,,贝特类（II-2）：TG增高为主的混合性高脂血症，如吉非罗齐,,普罗布考（II-1）：降脂兼胰岛素增敏及抗氧化特性,,。