理赔中医疗险条款的解释课件.ppt

医疗险条款解析医疗险条款解析大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯1目录目录一、附加住院安心（一、附加住院安心（185）条款解）条款解释二、附加住院医二、附加住院医疗（149）条款解）条款解释三、三、99型住院安心（型住院安心（159）条款解）条款解释四、四、99型住院型住院费用（用（161）条款解）条款解释五、五、责任免除解任免除解释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯2 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他非正式病房或者挂床治察室、其他非正式病房或者挂床治疗恶性性肿瘤：有瘤：有转移特性的移特性的组织细胞异常增生或胞异常增生或恶性白血性白血病和病和恶性淋巴瘤不包括：性淋巴瘤不包括：1、第一期何杰金氏病、第一期何杰金氏病2、慢性淋巴、慢性淋巴细胞白血病胞白血病3、原位癌、原位癌4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌性黑色素瘤以外的各种皮肤癌手手术：因疾病或意外住院，：因疾病或意外住院，为治治疗疾病，挽救生命而施疾病，挽救生命而施行的外科手行的外科手术。

不包括：活不包括：活检、穿刺、照影、等、穿刺、照影、等创伤性性检查及康复性手及康复性手术中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯3 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释一般住院医一般住院医疗津津贴 ：每次住院：每次住院绝对免免赔3天，本年度最高天，本年度最高赔180天癌症住院医癌症住院医疗津津贴 ：以癌症确：以癌症确诊日日为准，准，本年度最高本年度最高赔180天天住院手住院手术医医疗津津贴：根据附表：根据附表3中的手中的手术项目目给付手付手术津津贴，全年最高，全年最高为5000元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯4一般住院医疗津贴一般住院医疗津贴住院天数计算：住院天数计算： - -依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 - -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 - -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档津贴档次：一档:30:30元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元一般住院医疗津贴计算方法：一般住院医疗津贴计算方法：住院津贴保险金住院津贴保险金= =（实际住院天数（实际住院天数3 3）档次日额档次日额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯5癌症住院医疗津贴癌症住院医疗津贴确诊癌症后住院治疗的确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的通过影象学检查诊断为癌症的( (同时提供化疗记录）同时提供化疗记录） 癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴癌症住院津贴= =实际住院天数实际住院天数档次日额档次日额 癌癌症症日日额额档档次次：一一档档：5050元元，二二档档：8080元元，三三档档：100100元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯6住院手术津贴住院手术津贴住院手术医疗津贴计算：参照附表住院手术医疗津贴计算：参照附表3 3中的条中的条目目其他情况：其他情况：新技术替代了附表新技术替代了附表3 3中所列手术的中所列手术的被保险人施行之手术不在附表被保险人施行之手术不在附表3 3所列项目中所列项目中 被保人施行的手术在列表被保人施行的手术在列表3 3中可找到相近项中可找到相近项目参照目参照 可参考手术费用可参考手术费用 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯7住院手术津贴住院手术津贴不给付手术津贴的常见情形：不给付手术津贴的常见情形：痔疮，肛周脓肿，肛裂手术痔疮，肛周脓肿，肛裂手术扁桃体切除扁桃体切除 咽喉息肉咽喉息肉皮肤表面粉瘤，血管瘤皮肤表面粉瘤，血管瘤包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯8住院安心案例住院安心案例被保险人张某因左乳腺肿物于被保险人张某因左乳腺肿物于20102010年年6 6月月5 5日日在大连中心医院住院，于在大连中心医院住院，于6 6月月8 8日行左乳腺癌日行左乳腺癌根治手术，于根治手术，于6 6月月3030日出院。

日出院计算本次理赔金：（保住院安心计算本次理赔金：（保住院安心1 1份份3 3档）档）一般住院医疗津贴：一般住院医疗津贴：8080元元* *（2525天天-3-3天）天）=1760=1760元元癌症津贴：癌症津贴：2323天天*100*100元元=2300=2300元元手术津贴：手术等级手术津贴：手术等级6 6级：级：25002500元元合计赔付：合计赔付：1760+2300+2500=65601760+2300+2500=6560元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯9住院医疗（住院医疗（149149）条款解释）条款解释等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费手术费不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗费用费用 已经由对方支付的已经由对方支付的中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯10149149险各项保额险各项保额住院费（床位费）住院费（床位费）2020元元*45*45天天=900=900元（一档）元（一档）4040元元*45*45天天=1800=1800元（二档）元（二档）医疗杂项费：医疗杂项费：20002000元（一档）、元（一档）、50005000元（二档）元（二档）手术费：手术费：15001500元（一档元（一档) )、3000(3000(二档）二档）注：全年可住院天数注：全年可住院天数4545天天全年保额是全年保额是44004400元（一档元（一档) )、98009800元（二档）元（二档）注：以实际支出的合理的医疗费用按注：以实际支出的合理的医疗费用按90%90%分项给分项给付，最高到单项限额付，最高到单项限额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯11149149险理赔案例险理赔案例被保险人许某，因急性胆囊炎于被保险人许某，因急性胆囊炎于20112011年年3 3月月2 2日日-3-3月月1818日于大日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是45904590元。

其中床位费：元其中床位费：352352元，手术费元，手术费18901890元，杂项费元，杂项费23482348元，无元，无医保报销医保报销公司可以赔付：（保公司可以赔付：（保1 1档医疗）合计给付：档医疗）合计给付：3816.83816.8元元1 1、床位费：、床位费：352*90%=316.8352*90%=316.8元元2 2、手术费：、手术费：1890*90%=17011890*90%=1701元元（实际给付（实际给付15001500元）元）3 3、杂项费：、杂项费：2348*90%=2113.22348*90%=2113.2元元（实际给付（实际给付20002000元）元） 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯12l责任分基本部分和可选部分责任分基本部分和可选部分l基本部分给付日额包括：基本部分给付日额包括：l一般住院日额保险金（全年最高给付一般住院日额保险金（全年最高给付365365天）天）l癌症住院日额保险金（全年最高给付癌症住院日额保险金（全年最高给付180180天）天）l可选部分报销合理医疗费包括：可选部分报销合理医疗费包括：l器官移植保险金器官移植保险金l手术医疗保险金手术医疗保险金l手术医疗保险金：手术医疗保险金：涉及附表涉及附表3 3中手术项目为择期手术中手术项目为择期手术l器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓9999型住院安心（型住院安心（159159）条款解释）条款解释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯13一般住院日额保险金一般住院日额保险金l 住院天数计算住院天数计算 - -住院结算单或费用清单住院结算单或费用清单 - -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 - -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数一档：一档：3030元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元因疾病给付：档次日额因疾病给付：档次日额* *（实际住院天数（实际住院天数-3-3天）天）因意外给付：档次日额因意外给付：档次日额* *实际住院天数实际住院天数中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯14癌症住院日额保险金癌症住院日额保险金l确诊癌症后住院治疗的确诊癌症后住院治疗的 l住院期间经病理组织学检查确诊癌症的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的l通过影象学检查诊断为癌症的通过影象学检查诊断为癌症的 l癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴癌症住院津贴= =实际住院天数实际住院天数档次日额档次日额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯15器官移植保险金器官移植保险金l实行器官移植手术（实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓）心脏、肝、肺、肾、骨髓）l实际支出的合理必要的移植费用实际支出的合理必要的移植费用l全年以约定保额为限全年以约定保额为限 l一档：一档：50000元元l二档：二档：60000元元l三档：三档：70000元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯16l实行非器官移植手术实行非器官移植手术 （择期手术见附表（择期手术见附表3 3）l实际支出的合理必要的手术费实际支出的合理必要的手术费80%80%给付，择期手术给付，择期手术50%50%给给付付（3 3年后进入保证续保年后进入保证续保80%)80%)l年度累计以约定保额为限年度累计以约定保额为限l一档：一档：50005000元元l二档：二档：60006000元元l三档：三档：70007000元元l手术费用：手术室、麻醉、监测、材料、术中用药、设手术费用：手术室、麻醉、监测、材料、术中用药、设备费备费 手术医疗保险金手术医疗保险金中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯17择期手术保险金择期手术保险金l概念概念l择期手术见附表择期手术见附表3 3l各项责任各项责任50%50%给付给付l连续投保三年后，不受该项目限制连续投保三年后，不受该项目限制3 3年后进入保证续保年后进入保证续保80%80%中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯189999安心保险案例安心保险案例l被保险人余某于被保险人余某于20012001年投保年投保9999安心一份三档，因白安心一份三档，因白内障于内障于20102010年年1111月月2 2日日2323日于大连医科大学附属一日于大连医科大学附属一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用43604360元，提供相关发票清单原件。

元，提供相关发票清单原件l公司给付如下：公司给付如下：l一般住院日额：一般住院日额： 80 80元元* *（2121天天-3-3天）天）=1440=1440元元l手术医疗保险金：手术医疗保险金：4360*80%=34884360*80%=3488元元l合计给付保险金：合计给付保险金：1440+3488=49281440+3488=4928元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；。