痛证的辩证思路.doc

疼痛辨治的经方思路疼痛是临床最常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，最先表达出来的痛苦同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面，治法最丰富的病症之一，张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等方面，进行了深入的阐述，治疗方剂近70首，不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也给后世的继承发展留下了充分的空间由于仲景对疼痛症的概括病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及的，则用时方经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为九类：一、头痛太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，后头痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、反发热、脉沉，用麻黄附子细辛汤。

阳明病头痛，属于里证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤太阴病头痛，属于里证、寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，若有痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛这个规律也基本适合于其他疼痛症案例1：大青龙汤治疗头痛发热高某，2011年4月25日一诊患者高烧39.5～40℃，已经连续三天，头痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始终未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数目前住院治疗，正在“发热待查”处方：麻黄18克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草10克 石膏50克 生姜10克 红枣10克 苍术10克 水9碗，先煎麻黄15分钟，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，再加入其他药，煎半小时左右，煎至3碗水，先喝一碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。

汗出不多，仍然发热者，两小时后，继续服第二碗汗出太多，则喝冷水一杯止汗患者服第一碗药后，持续出汗半小时，热退，头痛、身痛减轻，四小时后，又开始发热至38.2℃，继续服第二碗，微微出汗，热退第二天痊愈按语：本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍患者除了头痛剧烈之外，发热经常达到39℃以上但只要属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脉浮数、浮紧、滑数，没有剧烈咽喉疼痛，都可以用此方兼有身体肌肉酸痛者，可加苍术10克此方我在临床用得很多，方中麻黄必须用到18克，三岁的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但没有副作用，而且往往一剂未尽，就热退身凉，患者常常视为奇迹本方煎煮法，一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍，不可违背，否则无效几年前，尹周安医生告诉我，他经常遇到白血病患者在急性发作时，高烧、头痛、怕冷，无汗，感到棘手我回答何不用大青龙汤？当时他用了没有效后来他又请教方志山医生，方医生指出：无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法，改正之后，疗效即非常显著此事反馈到我这里，对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。

太阳病头痛，即使不发热，只要怕冷，身热，不出汗，脉浮紧，烦躁或紧张，仍然可以用大青龙汤胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例案例2：温经汤加减治疗头痛刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊患者头痛、头晕、吐涎沫3天自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细处方：吴茱萸10克 半夏10克 炙甘草10克 白参10克 麦冬10克 丹皮10克 桂枝10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓15克 川芎10克 当归10克 黄芪30克 蔓荆子10克 细辛3克 生姜10克 大枣10克 七剂患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作按语：本案为厥阴病头痛，属于里证、寒证、虚证患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证《伤寒论》378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛如果病情单纯，此方原可胜任然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。

故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗这两首方，本是妇科名方后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作案例3：小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热2002年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细现在已经发作两天处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减柴胡18克 黄芩15克 半夏10克 生姜10克 大枣10克 党参15克 桂枝10克 白芍30克 葛根50克 川芎10克 天麻10克 生姜10克 红枣10克二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。

桂枝30克 白芍60克 葛根90克 半夏30克 川芎60克 全蝎60克 天麻30克 白参30克 土鳖30克 白芷60克 蜈蚣50克 细辛15克 黄芩30克 柴胡30克 为蜜丸，每次9克，每天两次连服两剂药丸，至今半年多再未发作按语：本案为少阳、太阳病头痛从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发案例4：酸枣仁汤治疗头痛周某，女42岁，2010年9月25日就诊患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数处方：川芎30克 知母10克 枣仁30克 炙甘草10克 茯神30克 香附子10克 白蒺藜30克 首乌藤30克 丹参15克 合欢皮10克 生地30克 七剂二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、虚证《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当案例5：麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛彭某，女，71岁，2008年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗处方：麻黄附子细辛汤加减麻黄6克 附子10克 细辛3克 白芍30克 炙甘草10克 全蝎10克 蜈蚣1条 白附子5克 僵蚕10克 五剂二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。

效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图处方：麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒服用水丸两剂后，疼痛完全消除按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固卫祛风，做成药丸长期服用二、咽喉疼痛太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤案例6：苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出冯某，男，46岁，1984年3月15日就诊患者从北京赶到长沙来开会，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。

服苦酒汤一剂，第二天即疼痛减轻，可以开声说话按语：本案患者就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生，当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第二次学术会议我负责接待时，他手指咽喉，表示疼痛，不能说话，请我为他准备几片生半夏，一个生鸡蛋，一杯米醋然后，他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下第二天见到他时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，详细向我讲述了自己受寒得病的经过，以及煎药、服药的方法，此事令我印象十分深刻我学会了这一招，曾经用于治疗一位患者，取得显著疗效这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告的前一周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有一天时，请我会诊我用苦酒汤加减，嘱其连夜频服，仅仅一剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告此案见载于本书下卷“临床篇”慢性炎症一章之慢性咽喉炎一节案例7：桔梗汤合麻杏甘石汤治疗急性咽喉炎王某，男，19岁，2011年6月5日就诊患者三天前感冒发烧未退，至今体温。