胆囊壁增厚性病变CT诊断与鉴别诊断学习教案.ppt

会计学1胆囊胆囊(dǎnnáng)壁增厚性病变壁增厚性病变CT诊断与鉴诊断与鉴别诊断别诊断第一页，共54页位于肝脏面的胆囊窝长梨形囊袋构造位于肝脏面的胆囊窝长梨形囊袋构造浓缩和储存浓缩和储存(ch(chǔ ǔcún)cún)胆汁胆汁胆囊分底、体、颈、管胆囊分底、体、颈、管 胆囊壁由粘膜、肌层和浆膜三层组成胆囊壁由粘膜、肌层和浆膜三层组成内容物内容物CTCT值值-5Hu-5Hu至至15Hu15Hu正常胆囊长约正常胆囊长约8 8～～12cm12cm，宽，宽3 3～～5cm5cm，壁厚约，壁厚约1 1 ～～ 3mm 3mm（轻度（轻度增厚：增厚：3-7mm 3-7mm 中度增厚：中度增厚：8-10mm 8-10mm 重度增厚：重度增厚：11-16mm11-16mm））胆囊胆囊(dǎnnáng)解剖：解剖：第1页/共53页第二页，共54页检查检查(jiǎnchá)方方法：法：超声造影(zàoyǐng)CTMRI平片第2页/共53页第三页，共54页概述概述(ɡài shù)：：胆囊壁增厚在影像诊断中较常见有局限性增厚及弥漫性增厚，胆囊壁增厚在影像诊断中较常见有局限性增厚及弥漫性增厚，很多疾病在影像表现上互相重叠，不易鉴别，既往，增厚的胆囊很多疾病在影像表现上互相重叠，不易鉴别，既往，增厚的胆囊壁被认为是原发性胆囊疾病的表现，并且别认为是急性胆囊炎的壁被认为是原发性胆囊疾病的表现，并且别认为是急性胆囊炎的特征。

然而，这个表现本身没有特异性，可以特征然而，这个表现本身没有特异性，可以(kěyǐ)(kěyǐ)在很多胆囊在很多胆囊病变和胆囊外病变中发现病变和胆囊外病变中发现第3页/共53页第四页，共54页胆囊胆囊(dǎnnáng)壁壁增厚的常见原因：增厚的常见原因：原发性原发性1 1、胆囊炎（急慢性胆囊炎、黄色、胆囊炎（急慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎）肉芽肿性胆囊炎）2 2、胆囊息肉样病变、胆囊息肉样病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)：： a a胆固醇息肉胆固醇息肉b b炎性息肉炎性息肉c c腺瘤腺瘤样息肉（腺瘤）样息肉（腺瘤）d d腺肌增生症腺肌增生症e e混合性息肉混合性息肉3 3、胆囊癌、胆囊癌继发性1、肝炎(ɡān yán)2、肝硬化3、胰腺炎4、肾盂肾炎5、心功能不全6、肾功能衰竭7、低蛋白血症第4页/共53页第五页，共54页胆囊壁的增厚程度依赖于胆囊膨胀程度吃过饭以后(yǐhòu)，胆囊收缩，胆囊壁比空腹的时候明显增厚检查前一天少脂饮食，检查当天空腹）第5页/共53页第六页，共54页原发性胆囊(dǎnnáng)疾病第6页/共53页第七页，共54页急性急性(jíxìng)胆囊炎胆囊炎n n胆汁密度增高胆汁密度增高>20HU>20HUn n胆囊增大，宽胆囊增大，宽n n胆囊壁增厚，厚胆囊壁增厚，厚>3mm>3mmn n胆囊周围炎性水肿带，部分累及肝实质形成肝内脓肿胆囊周围炎性水肿带，部分累及肝实质形成肝内脓肿(nóngzh(nóngzhǒ ǒng)ng)n n胆囊壁明显强化，胆囊壁明显强化，90%90%胆囊窝周围肝实质出现动脉期一过性强化带胆囊窝周围肝实质出现动脉期一过性强化带n n胆囊颈、管区结石胆囊颈、管区结石第7页/共53页第八页，共54页。

胆囊结石并急性胆囊结石并急性(jíxìng)胆胆囊炎囊炎增厚胆囊壁三层结构：增厚胆囊壁三层结构：内层（内层（ 粘膜层）和外层（浆膜粘膜层）和外层（浆膜(jiānɡ mó)层）因充血而显著强层）因充血而显著强化；中间层为水肿区强化不明显呈低密度化；中间层为水肿区强化不明显呈低密度第8页/共53页第九页，共54页胆石症并急性(jíxìng)化脓性胆囊炎胆囊窝周围肝实质胆囊窝周围肝实质(shízhì)出现动脉期一过性强化带出现动脉期一过性强化带第9页/共53页第十页，共54页慢性慢性(màn xìng)胆胆囊炎囊炎n n胆囊壁增厚，充盈较好情况下厚度大于3mmn n与急性不同，增厚胆囊壁密度较高n n胆囊壁钙化n n胆囊增大或缩小 （增大代表胆囊积液n n 缩小代表胆囊纤维化萎缩(wěi suō)）n n胆囊内多发结石第10页/共53页第十一页，共54页第11页/共53页第十二页，共54页瓷胆囊指胆囊长期慢性瓷胆囊指胆囊长期慢性(màn xìng)炎症引起炎症引起胆囊壁的钙化，胆囊缩小胆囊壁的钙化，胆囊缩小第12页/共53页第十三页，共54页胆囊炎与胆囊癌胆囊炎与胆囊癌鉴别(jiànbié)(1)胆囊癌囊壁常呈不均匀增厚，内壁不光整，呈结节样改变，囊壁多僵硬; 慢性胆囊炎囊壁多呈均匀一致增厚，囊腔内面(nèi miàn)光整。

2)胆囊癌常伴有肝脏侵犯、肝转移、胆管梗阻等间接征象3) 胆囊黏膜线的完整性癌组织侵犯胆囊壁各层，破坏固有层内毛细血管，增强扫描时胆囊黏膜线中断或不显示; 慢性胆囊炎等良性病变不破坏固有层，增强时胆囊黏膜线完整4) 胆囊癌常导致胆囊轮廓模糊或与肝脏分界不清; 慢性胆囊炎周围境界清晰，肝胆界面常存在第13页/共53页第十四页，共54页黄色黄色(huángsè)肉芽肿性胆肉芽肿性胆囊炎：囊炎： 黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种少见特殊类型的胆囊炎性疾病，在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征胆囊增大, 壁增厚以弥漫性增厚为主，胆囊底部更为突出，增厚的胆囊壁内可见低密度区，胆囊黏膜线（多发肉芽肿的存在，将薄层肌层连同粘膜层推向胆囊腔，CT显示为密度较高的线状影，称之为粘膜线此粘膜线可完整地显示，也可局部显示，类似胆囊的局部分隔(fēngé)） 弥漫性增厚病例增强扫描典型者表现为“夹心饼干”征，即增厚的胆囊壁内外环强化门静脉期持续强化，可见低密度多发结节延时期间见延时强化增厚胆囊壁内低密度结节是XGC的特异性CT表现第14页/共53页第十五页，共54页增厚胆囊壁内低密度结节(jié jié)是XGC的特异性CT表现第15页/共53页第十六页，共54页。

第16页/共53页第十七页，共54页动脉期增强(zēngqiáng)扫描示胆囊壁弥漫性增厚呈“夹心饼干”征第17页/共53页第十八页，共54页术前诊断术前诊断(zhěnduàn)胆囊胆囊癌！癌！第18页/共53页第十九页，共54页解剖表现：XGC粘连重，囊壁广泛增厚，结节(jié jié)位于囊壁内，切面为黄色或淡黄色，质软；胆囊癌常为局部包块，突向腔内，切面灰白质脆，常伴出血坏死第19页/共53页第二十页，共54页 胆囊癌胆囊癌胆囊壁不均匀性特别是结节状增厚胆囊壁不均匀性特别是结节状增厚胆囊壁增强明显胆囊壁增强明显黏膜黏膜(niánmó)线破坏线破坏出现胆管梗阻；直接侵犯肝脏，肝出现胆管梗阻；直接侵犯肝脏，肝内出现结节状转移灶；淋巴结内出现结节状转移灶；淋巴结转移黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁增厚较均匀胆囊壁增厚较均匀胆囊壁增强胆囊壁增强(zēngqiáng)不明显不明显,反而反而周围炎症强化较明显周围炎症强化较明显内壁较光滑，黏膜线存在内壁较光滑，黏膜线存在无淋巴结转移无淋巴结转移鉴别(jiànbié)诊断断第20页/共53页第二十一页，共54页胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变(bìngbiàn)胆囊壁向腔内局限性隆起呈息肉状生长(shēngzhǎng)的一类良性病变的总称。

分五类：1胆固醇息肉2炎性息肉3腺瘤样息肉（腺瘤）4腺肌增生症5混合性息肉第21页/共53页第二十二页，共54页胆囊胆固醇息肉局部胆固醇代谢(dàixiè)失衡结果，黄色小颗粒 ，单发，多3-10mm炎性息肉炎症刺激黏膜肉芽肿性病变，多发两者无区别，良性，无需外科治疗第22页/共53页第二十三页，共54页第23页/共53页第二十四页，共54页第24页/共53页第二十五页，共54页腺瘤样息肉（腺瘤）单发　　大小约10-15mm腺瘤细胞管状排列及乳头状排列有资料(zīliào)显示腺瘤上皮可有非典型增生，甚至发展为原位癌，恶变率约30%第25页/共53页第二十六页，共54页第26页/共53页第二十七页，共54页第27页/共53页第二十八页，共54页息肉息肉(xīròu)与胆囊癌的与胆囊癌的鉴别腺瘤、息肉一般直径＜ 1 cm，边缘光整，多数可见结节病灶与囊壁有蒂相连，分界清，有游离感，无囊壁增厚，强化程度(chéngdù)低于癌结节; 腔内型癌结节基底部较宽，囊壁局部不规则增厚，早期即有强化，延迟期仍有强化，直径多＞ 1 cm，表面可见浅分叶不光滑第28页/共53页第二十九页，共54页。

胆囊胆囊(dǎnnáng)腺腺肌症肌症 ①胆囊粘膜及肌层过度增生(zēngshēng)，胆囊壁增厚 ②增生(zēngshēng)的黏膜伸入肌层或接近浆膜层形成许多细小窦状结构，即罗-阿氏窦（Rokitansky - aschoff sinuse, RAS）窦口与胆囊腔相通位置较深或窦口出现狭窄的罗－阿氏窦容易伴有胆汁淤积、胆固醇结晶，继发炎症 ③罗-阿氏窦周围环绕数量不等的增生(zēngshēng)平滑肌组织，肌层明显增厚、结构紊乱或被增生(zēngshēng)的腺体分隔 为良性病变，不需要特殊的治疗，9%为偶然发现于胆囊切除标本第29页/共53页第三十页，共54页分型：分型：根据增生的部位和范围，分为三型：①弥漫型：　　整个胆囊壁均有增生胆囊壁增厚，胆道造影时，造影剂可进入罗-阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影②节段型： 好发于胆囊中部(zhōnɡ bù)，胆囊壁的一段发生增生，增厚的胆囊壁可造成环形狭窄,胆囊成葫芦状③局限型： 常发生于胆囊底部，胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，易被误为肿瘤第30页/共53页第三十一页，共54页弥漫型弥漫型胆囊壁不均匀增厚，随时间延长强化逐渐明显，并向浆膜面扩张；囊壁内可见多发扩大(kuòdà)的RAS边缘环状强化，MPR显示RAS与囊腔相通第31页/共53页第三十二页，共54页。

节段型节段型胆囊(dǎnnáng)体底部囊壁呈条索状增厚，胆囊(dǎnnáng)腔闭塞，增强后明显强化，随时间延迟逐渐均匀且更明显第32页/共53页第三十三页，共54页局限局限(júxiàn)型型胆囊底部局限性帽状增厚，增强后囊壁局部强化明显，腔内面可见(kějiàn)“脐凹征”，各期扫描均可见(kějiàn)点状低密度灶，延迟期更明显白箭头代表扩张的RAS第33页/共53页第三十四页，共54页混合型混合型胆囊底部可见帽状增厚并向外突出，腔内面黏膜(niánmó)水肿，毛糙不整，体部外侧局限性囊壁增厚，并见“指压迹征”第34页/共53页第三十五页，共54页胆囊腺肌瘤病与胆囊炎、癌鉴别胆囊腺肌瘤病与胆囊炎、癌鉴别是胆囊腺肌瘤病特征，以胆囊底部好发是胆囊腺肌瘤病特征，以胆囊底部好发2. 2.胆囊壁均匀增厚且腔内外光整，倾向于前者；壁不规则增厚，尤胆囊壁均匀增厚且腔内外光整，倾向于前者；壁不规则增厚，尤其内壁高低不平或结节状突出提示胆囊癌其内壁高低不平或结节状突出提示胆囊癌3. 3.胆囊壁均匀弥漫性增厚，延迟扫描胆囊壁持续均匀强化，以及周胆囊壁均匀弥漫性增厚，延迟扫描胆囊壁持续均匀强化，以及周围水肿，是胆囊炎区别胆囊腺肌瘤病征象围水肿，是胆囊炎区别胆囊腺肌瘤病征象(zhēngxiàng)(zhēngxiàng)。

如合并胆如合并胆囊穿孔、胆囊壁钙化、胆囊窝积脓，相邻肝实质一过性强化等征象囊穿孔、胆囊壁钙化、胆囊窝积脓，相邻肝实质一过性强化等征象(zhēngxiàng)(zhēngxiàng)，支持胆囊炎支持胆囊炎第35页/共53页第三十六页，共54页胆囊癌：胆囊癌： 病因尚不清楚，与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关好发于胆囊底部或颈部(jǐnɡ bù)，可伴有胆囊结石70-90%为腺癌，少数为鳞癌80%浸润性生长，环壁增厚；20%呈乳头状生长，突入囊腔第36页/共53页第三十七页，共54页分型：胆囊壁增厚型、腔内型、肿块型分型：胆囊壁增厚型、腔内型、肿块型3 型型 ( 1)腔内型，单发或多发凸向腔内结节或肿块，基底部腔内型，单发或多发凸向腔内结节或肿块，基底部囊壁局限性不同程度增厚，胆囊形态轮廓正常，增强扫囊壁局限性不同程度增厚，胆囊形态轮廓正常，增强扫描肿物及肿物基底部囊壁显著强化描肿物及肿物基底部囊壁显著强化 ( 2)厚壁型，囊壁弥漫或局限性不规则增厚，一般认为厚壁型，囊壁弥漫或局限性不规则增厚，一般认为胆囊壁厚度＞胆囊壁厚度＞ 3 mm 即为异常，增强扫描呈持续明显强即为异常，增强扫描呈持续明显强化趋势。

化趋势 ( 3) 肿块型，最常见，胆囊窝内不规则肿块型，最常见，胆囊窝内不规则软组织肿块，不均匀斑片状强化，胆囊软组织肿块，不均匀斑片状强化，胆囊腔缩小或消失肿块与肝脏腔缩小或消失肿块与肝脏(gānzàng)大多分界不大多分界不清，易侵犯肝脏清，易侵犯肝脏(gānzàng)第37页/共53页第三十八页，共54页腔内型腔内型第38页/共53页第三十九页，共54页肿块肿块(zhǒnɡ kuài)型型第39页/共53页第四十页，共54页厚壁型厚壁型第40页/共53页第四十一页，共54页肿块肿块(zhǒnɡ kuài)型胆囊癌侵犯肝与肝癌侵型胆囊癌侵犯肝与肝癌侵犯胆囊的鉴别犯胆囊的鉴别( 1) 胆囊癌强化(qiánghuà)特点，动脉期明显高密度，门脉期呈等/高密度，延迟期消退不明显; 肝癌具有“速升速降，快进快出”强化(qiánghuà)特点 2) 胆囊癌引起胆管扩张较肝癌多见 3) 胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓明显低于肝癌第41页/共53页第四十二页，共54页继发性胆囊壁增厚主要表现：胆囊壁的弥漫性增厚水肿主要病因：肝硬化、肝炎(ɡān yán)和充血性右心衰竭是比较常见的原因，另外胰腺炎、肾盂肾炎、低蛋白血症、外科手术病理生理机制：导致水肿的胆囊壁在这些不同的条件是不确定的，但它很可能是由于门静脉压力升高，全身静脉压力升高，降低血管内的渗透压，或这些因素的结合。

第42页/共53页第四十三页，共54页肝硬化肝硬化1.肝硬化导致门脉高压，进而引起门脉属支-胆囊静脉回流受阻，导致胆囊壁的血流淤积，胆囊壁充血水肿2.肝硬化时如肝脏合成蛋白能力下降，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚、水肿而腹水(fùshuǐ)的浸泡效应和伴行的低蛋白血症更容易导致胆囊壁增厚3.肝胆淋巴回流障碍腹膜包裹胆囊大部分后，在胆囊窝周缘移行为肝包膜肝硬化时胆囊淋巴回流受阻，与部分未经吸收的肝淋巴在通过肝包膜漏入腹腔前首先引起胆囊壁水肿第43页/共53页第四十四页，共54页第44页/共53页第四十五页，共54页肝炎肝炎(ɡān yán) 可能由肝炎病毒直接侵犯胆囊壁可能由肝炎病毒直接侵犯胆囊壁后引起后引起(y (yǐ ǐnqnqǐ ǐ) )的炎症反应造成的此外肝细的炎症反应造成的此外肝细胞胞急性充血急性充血, , 肿胀变性肿胀变性, , 坏死及胆囊壁浆膜坏死及胆囊壁浆膜下水肿出血和炎性细胞浸润下水肿出血和炎性细胞浸润, , 或胆汁循环或胆汁循环和胆汁成分的改变有关和胆汁成分的改变有关第45页/共53页第四十六页，共54页胰腺炎胰腺炎 淋巴回流阻塞可导致胆囊壁迅速增厚，淋巴丛贯穿胆囊壁的全层，胆囊体左侧的淋巴引流(yǐnliú)终于胆囊淋巴结，胆囊体右侧淋巴引流(yǐnliú)直接到胆总管淋巴结，再汇入胰前上和后上淋巴结，由此可见胆囊和胰腺的部分淋巴回流须通过相同区域淋巴结，这组局部淋巴结位于胆总管外侧或胰头的后方，在急性胰腺炎中胰腺增加的淋巴回流可能引起相应的胆囊淋巴回流瘀滞，这可能是急性胰腺炎患者发生胆囊壁增厚的一个重要原因。

此外，胰腺周围的水肿可能也抑制局部淋巴的回流第46页/共53页第四十七页，共54页第47页/共53页第四十八页，共54页肾盂肾炎肾盂肾炎 肾脏感染波及了与之相邻的胆囊，进而导致胆囊壁肾脏感染波及了与之相邻的胆囊，进而导致胆囊壁增厚，其发生增厚，其发生(fāshēng)(fāshēng)机制类似于急性胰腺炎患者胆机制类似于急性胰腺炎患者胆囊壁增厚现象的产生胆囊壁增厚产生的病理生理机制囊壁增厚现象的产生胆囊壁增厚产生的病理生理机制涉及多因素，如肾脏组织间隙的水钠潴留，全身败血症涉及多因素，如肾脏组织间隙的水钠潴留，全身败血症及继发性的低蛋白血症等，其中低蛋白血症与其发生及继发性的低蛋白血症等，其中低蛋白血症与其发生(fāshēng)(fāshēng)是显著相关是显著相关 第48页/共53页第四十九页，共54页第49页/共53页第五十页，共54页张建国：冠心病、高血压、心衰张建国：冠心病、高血压、心衰霍运花：重度贫血(pínxuè)，低蛋白血症第50页/共53页第五十一页，共54页小结小结(xiǎojié)n n表现为胆囊壁增厚的病变有胆囊源性与非胆囊源性，诊断需结合临床n n局限性与弥漫性胆囊壁增厚性病变以原发性胆囊疾病常见，炎症、息肉和肿瘤，注意鉴别良性和恶性的一些特异性征象n n影像表现不同病变间互有重叠，注意同影异病，诊断客观n n报告语言：可能、不除外、请结合临床、短期随诊复查、建议进一步检查(jiǎnchá)等等第51页/共53页第五十二页，共54页。

谢谢(xiè xie)第52页/共53页第五十三页，共54页内容(nèiróng)总结会计学胆囊壁增厚性病变CT诊断与鉴别诊断检查前一天少脂饮食，检查当天空腹）弥漫性增厚病例增强(zēngqiáng)扫描典型者表现为“夹心饼干”征，即增厚的胆囊壁内外环强化胆囊壁增强(zēngqiáng)不明显,反而周围炎症强化较明显腺瘤样息肉（腺瘤）囊壁内可见多发扩大的RAS边缘环状强化，MPR显示RAS与囊腔相通70-90%为腺癌，少数为鳞癌肿块型胆囊癌侵犯肝与肝癌侵犯胆囊的鉴别第52页/共53页第五十四页，共54页。