弓浆虫(弓形虫)病的实验诊断.pdf

弓浆虫 ( 弓形虫 ) 病的实验诊断浆虫的诊断对4 种人特别重要，在受孕时发生感染的孕妇，婴儿或新生儿的先天性感染，免疫缺陷患者和脉络膜视网膜炎患者对此 4 种人的诊断虽各有其问题，但最具挑战性的是确定孕妇是否在受孕时发生急性感染，因为在妊娠前的感染不会引起婴儿的感染（除非孕妇为免疫缺陷患者）在美国不对孕妇系统地检查抗体，而法国则对孕妇每月检查抗体以确定近期感染单靠一次血清学检查，极有可能漏诊在世界许多地区健康人群中弓浆虫IgG 抗体普遍持续存在，IgM,IgA 性抗体在鉴别近期感染和既往感染方面缺少可靠性加之，试验缺乏质控，商品化的试剂在敏感性和特异性上的差异，使许多临床医师对相互矛盾或不一致的结果而困惑，导致试验室向医师，医师向患者发出错误的信息近年来，对孕妇近期感染和胎儿，新生儿先天性感染的诊断有了新的试验方法其中包括IgG 的亲合力试验，体液或组织的PCR和母婴间配对的Western Blot试验等前两者在欧洲已广泛使用下面介绍这些方法及其意义和各自的优缺点一．IgG 抗体亲合力试验此试验测定弓浆虫特异性IgG 抗体的功能性亲合力在抗原刺激下初形成的抗体亲合力低，在抗体成熟过程中，经数周至数月而逐渐增强。

IgG 的亲合力增强是抗原引起的B细胞选择的过程，使抗原- 抗体结合位点互补性增强它们通过化学键如氢键，静电力，van der Waaler力等而增强结合的紧密性在试验中，用尿素或其他蛋白变性剂来解离抗原- 抗体复合物，再用ELISA 法测定 IgG 抗体一份标本经尿素处理，另一份不经处理，比较两者的光密度值，得出低亲合力IgG 在总 IgG 中的比例此法首先由芬兰的Hedson 等人提出，现在欧洲已有试剂盒供应在美国尚未获批准此法将减少应用过去的确证性试验和多次随访检查，减少PCR的应用，也减少治疗药物Spiramycin的应用和患者的疑虑应用此试验可排除4-5 月前的感染，这对妊娠1 个月或 IgG,IgM 抗体阳性的孕妇特别有用如有高亲合力抗体的妊娠3 个月的妇女，说明在此前3 个月没有急性感染；而在受孕之前的感染，不会危及胎儿在受孕前或接近受孕时感染而发生宫内传播的几率极小，几近于零这对美国的只在妊娠1 月时采 1 次标本来说更为有用有人统计40 名孕妇，由于不能排除近期感染，有17.5%服用了 Spiramycin. 重要的是， IgM 抗体阳性时低亲合力抗体并不能说明近期感染。

低亲合力抗体可持续存在约1 年有些孕妇可表现为边缘性或相等量的抗体（一项研究指出，有40% 妇女有 IgG 抗体，无 IgM 抗体，但有边缘性或相等量抗体）此时应补充其他试验，如测IgM,IgA,IgE性抗体， IgG 的滴度和鉴别凝集试验尚不能单独将亲合力试验作为决定性试验二．母婴配对的IgG 和 IgM Western Blot 试验新生儿的先天性弓浆虫感染的诊断常用IgG,IgM 抗体检查由于母体的IgG 可经胎盘输入，故不能测IgG 抗体但在解释IgM/IgA的结果时应注意，此种抗体可在产程中由母体进入新生儿体内因此，新生儿的IgM 抗体应在2-4 天后复查， IgA 抗体应在至少10 天后复查，但有的新生儿的先天性感染，其IgM 或 IgA 抗体或两者均可为阴性此时就需测IgG 抗体以鉴别其来自母体还是由新生儿免疫产生，需每月测IgG 抗体的滴度，共测6 个月或更长时间，这取决于母体原来的抗体滴度（婴儿体内的母体抗体约每月减少一半）一种新的方法由Remington 在 1985 年提出，即母婴配对的IgG,IgM Western Blot试验，后有人加以改进用EIA 显色来比较母婴的抗体消长，在新生儿出生当天，第5 天， 1个月， 3 个月时进行比较。

母体的IgG 逐渐减低，新生儿的IgG,IgM 逐渐升高即可确定新生儿的感染，此法比IgM 免疫吸附凝集试验(ISAGA) 敏感（ 86.9%与 69.6%），特异性高（96.1%与 92.2%）如联合应用此二试验，早期诊断率可达91.3%只用 IgG 的 Weatern Blot试验的敏感性最低如婴儿出生数日Western Blot试验为阴性时， 应注意有可能在数周内不呈阳性，有的病例在1 月后才呈阳性， IgM 抗体仍为阴性产前治疗或新生儿出生后治疗也会造成假阴性此试验虽有鉴别价值，也应与单测IgM,IgA 的 ELISA 试验或 ISAGA试验联合应用随访检查也有必要有些病例直到4-5 月后才延迟得合成IgG, 而且是唯一的标志物此试验的试剂盒已由法国里昂的LDBIO Diagnostics供应 Rilling等报告在德国应用的结果，回顾性调查175 名婴儿，在出生时的敏感性为67% ，特异性 96% 如与其他试验联用，在出生3 个月时敏感性达78% ，3 个月时达85% 总计如联合应用常规血清学试验可在出生 3个月时检出94% 的先天感染 Robert-gangneux等用自制的IgG,IgM 印迹法， 在 17 名新生儿感染中， 在 2 月时的敏感性为85.2%,特异性 100% 。

Frank 等用 LDBIO试剂盒检查出生时的婴儿的阳性预测值（PPV ）为 100% ，阴性预测值（ NPV ）89.3%如联合应用IgM,IgA,ISAGA时 PPV和 NPV分别为 100% 和 98.7%重要的假阴性出现在婴儿在宫内时接受了治疗三．聚合酶链反应 (PCR) PCR 已成功得用于羊水，胎盘，脑组织，血液，脑脊液，尿液，玻璃体液，房水，支气管灌洗液，胸水，腹水中的弓形虫DNA扩增最常用的是羊水的PCR 作产前诊断大多数实验室以35 重复序列的B1基因为靶， 欧洲有的实验室用200-300 重复序列的AF146527为靶 有人比较了3 种靶序列 （另一为 16S rDNA）发现在敏感性和特异性方面没有明显差异扩增的方法基本一致妊娠18 周后取羊水作PCR 扩增是最敏感的诊断方法，对急性期感染最为适用法国巴黎的一项研究，用PCR检查了 339 名妊娠期急性感染者，在妊娠18-38 周的 PPV为 100% ， NPV为 99.7%许多报告的结果大体一致实时 PCR 的出现可将出结果的时间缩短至4 小时用自动化DNA 提取法避免了污染的可能此法且可定量，由体内弓浆虫的感染量预示感染的后果。

经母体传播的患儿如羊水中>100/ml, 具有最严重的后果上述 3 种方法的正确应用，依赖于正确地选择方法（包括质控和试剂盒的质量），正确的操作，对结果的正确解释，并应紧密地结合患者的临床表现。