水肿鉴别诊断PPT.ppt

水水 肿肿 心身医学科心身医学科 娜琴娜琴 主要内容主要内容•定义定义•病因鉴别病因鉴别•病史采集及检查要点病史采集及检查要点（一）定义（一）定义•水肿水肿(edema)是指血管外的组织间隙有过是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀多的液体积聚使组织肿胀•分类：全身性水肿和局部性水肿分类：全身性水肿和局部性水肿•不包括内脏器官局部的水肿不包括内脏器官局部的水肿 （二）病因鉴别（二）病因鉴别•全身性水肿全身性水肿•局部性水肿局部性水肿全身性水肿全身性水肿•心源性水肿；心源性水肿；•肾源性水肿肾源性水肿 ；；•肝源性水肿肝源性水肿 ；；•营养不良性水肿；营养不良性水肿； •内分泌代谢疾病所致水肿内分泌代谢疾病所致水肿 ；；•原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 ；；全身性水肿全身性水肿•妊娠性水肿妊娠性水肿 •结缔组织病所致水肿结缔组织病所致水肿 •药物所致水肿药物所致水肿 •血清病所致水肿血清病所致水肿 •蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病 •特发性水肿特发性水肿 •其他原因所致的功能性水肿其他原因所致的功能性水肿1、心源性水肿、心源性水肿•常见病因：肺心病、风湿性心脏病三尖常见病因：肺心病、风湿性心脏病三尖瓣病变、渗出性或缩窄性心包炎瓣病变、渗出性或缩窄性心包炎 ；；•水肿特点：水肿特点： （（1）先兆：体重迅速增加）先兆：体重迅速增加 ；； （（2）首先发生于下垂部位；）首先发生于下垂部位； （（3）为对称性、可凹陷性）为对称性、可凹陷性 ；；1、心源性水肿、心源性水肿•体征：黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静体征：黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，胸骨左缘第脉回流征阳性，胸骨左缘第3-4肋间可闻肋间可闻及舒张期奔马律及舒张期奔马律(右心奔马律右心奔马律)，肝肿大，肝肿大和压痛，晚期可出现黄疽。

和压痛，晚期可出现黄疽 2、肾源性水肿、肾源性水肿 •常见病因：肾炎、肾病综合征常见病因：肾炎、肾病综合征 ；；•水肿特点：水肿特点： （（1）早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿）早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿 ；； （（2）水肿的分布与体位关系不大）水肿的分布与体位关系不大 ；； （（3）伴血压升高、尿改变）伴血压升高、尿改变 ；； （（4）重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白）重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症及高胆固醇血症血症及高胆固醇血症 （肾病综合症）（肾病综合症）3、肝源性水肿、肝源性水肿 •常见病因：肝硬化常见病因：肝硬化 ；病毒性肝炎；肝癌；病毒性肝炎；肝癌•水肿特点：水肿特点： （（1）主要表现为腹水）主要表现为腹水 ；； （（2）首先出现于踝部；）首先出现于踝部； （（3）颜面及上肢常无水肿）颜面及上肢常无水肿 ；； （（4）常伴肝功能减退和门静脉高压症的）常伴肝功能减退和门静脉高压症的其他临床表现其他临床表现 4、营养不良性水肿、营养不良性水肿 •常见病因：慢性消耗性疾病常见病因：慢性消耗性疾病 ；低蛋白血；低蛋白血症；维生素症；维生素B缺乏症等缺乏症等•水肿特点：水肿特点： （（1）发生前常有体重下降；）发生前常有体重下降； （（2）从下肢开始向上蔓延；）从下肢开始向上蔓延； （（3）血清总蛋白及白蛋白）血清总蛋白及白蛋白 降低降低 5、内分泌代谢疾病所致水、内分泌代谢疾病所致水肿肿 •(1)黏液性水肿黏液性水肿 常见病因：幼年型甲减和成年型甲减常见病因：幼年型甲减和成年型甲减 ; 水肿特点：水肿特点： ①①非凹陷性非凹陷性 ；； ②②颜面及双下肢较明显颜面及双下肢较明显 ；； ③③智力发育迟缓；智力发育迟缓； 5、内分泌代谢疾病所致水、内分泌代谢疾病所致水肿肿•(2)腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症 常见病因：垂体瘤；常见病因：垂体瘤； 水肿特点：水肿特点： ①①黏液性水肿的面容；黏液性水肿的面容； ②②性腺、肾上腺功能减退的临床表现。

性腺、肾上腺功能减退的临床表现5、内分泌代谢疾病所致水、内分泌代谢疾病所致水肿肿 (3)库欣综合征库欣综合征 常见病因：肾上腺皮质分泌过多的皮质醇常见病因：肾上腺皮质分泌过多的皮质醇致水钠潴留致水钠潴留 水肿特点：水肿特点： ①①向心性肥胖；向心性肥胖； ②②下腹部、臀部、大腿等处典型紫纹下腹部、臀部、大腿等处典型紫纹 ③③可有高血糖、高血压等表现可有高血糖、高血压等表现5、内分泌代谢疾病所致水、内分泌代谢疾病所致水肿肿•(4)原发性醛固酮增多症；原发性醛固酮增多症；水肿特点：水肿特点： ①①下肢及面部水肿；下肢及面部水肿； ②②有高血压、肌无力及周期性瘫痪、低血有高血压、肌无力及周期性瘫痪、低血钾、高血钠、血容量增加等钾、高血钠、血容量增加等5、内分泌代谢疾病所致水、内分泌代谢疾病所致水肿肿•(5)糖尿病；糖尿病；•(6)经前期紧张综合征经前期紧张综合征•水肿特点：水肿特点： ①①眼睑、踝部与手部的轻度水肿；眼睑、踝部与手部的轻度水肿； ②②多于月经前多于月经前7—14天出现，月经来潮后天出现，月经来潮后消退，呈周期性；消退，呈周期性； ③③可有乳房胀痛、下腹沉重感；可有乳房胀痛、下腹沉重感； ④ ④部分病人有明显的神经症状。

部分病人有明显的神经症状6、妊娠性水肿、妊娠性水肿 •常见病因：妊娠高血压综合征常见病因：妊娠高血压综合征 、围生期心肌病、围生期心肌病 、子宫压迫盆腔静脉所致水肿、子宫压迫盆腔静脉所致水肿 •水肿特点：水肿多从踝部开始水肿特点：水肿多从踝部开始 ；；•伴随症状：伴随症状： ①①妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 ：血压升高、眼底改变及：血压升高、眼底改变及尿常规异常，重者出现抽搐与昏迷尿常规异常，重者出现抽搐与昏迷 ；； ②②围生期心肌病：心力衰竭的症状围生期心肌病：心力衰竭的症状 ；； ③③子宫压迫盆腔静脉所致水肿子宫压迫盆腔静脉所致水肿 ：发生在妊娠中：发生在妊娠中期以后无高血压及蛋白尿，分娩后自行恢复期以后无高血压及蛋白尿，分娩后自行恢复 7、结缔组织病所致水肿、结缔组织病所致水肿 •常见病因：系统性红斑狼疮常见病因：系统性红斑狼疮(SLE) ；系统；系统性硬化病性硬化病 ；皮肌炎；皮肌炎 •水肿特点及伴随症状：水肿特点及伴随症状：(1)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE) ：： 水肿特点：颜面与双下肢水肿水肿特点：颜面与双下肢水肿 伴随症状：蝶形红色皮疹，盘状红斑伴随症状：蝶形红色皮疹，盘状红斑 ；多；多系统损害及自身抗体阳性系统损害及自身抗体阳性 7、结缔组织病所致水肿、结缔组织病所致水肿•(2)系统性硬化病系统性硬化病 ：：水肿特点：从双侧手指及面部开始，向躯干水肿特点：从双侧手指及面部开始，向躯干蔓延；水肿为非凹陷性蔓延；水肿为非凹陷性 。

伴随症状：皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮伴随症状：皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽下组织，不能提起，呈蜡样光泽 ；病变前；病变前常有雷诺现象常有雷诺现象 ；常累及心脏；常累及心脏 ；抗；抗Scl-70抗抗体阳性体阳性 7、结缔组织病所致水肿、结缔组织病所致水肿•(3)皮肌炎皮肌炎 水肿特点：轻度水肿水肿特点：轻度水肿 伴随症状：以上睑为中心的眶周水肿性紫伴随症状：以上睑为中心的眶周水肿性紫红色斑红色斑  8、药物所致水肿、药物所致水肿 •常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂等素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂等•水肿特点：在用药后发生，停药后消失水肿特点：在用药后发生，停药后消失 9、血清病所致水肿、血清病所致水肿 •常见病因：注射动物血清而引起的过敏常见病因：注射动物血清而引起的过敏性疾病性疾病 •水肿特点：眼睑、颜面、手足等部位水水肿特点：眼睑、颜面、手足等部位水肿肿 •伴随症状：发热、皮疹、关节痛、淋巴伴随症状：发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿痛等，尿常规检查可呈现一过性蛋结肿痛等，尿常规检查可呈现一过性蛋白尿白尿 。

 10、蛋白丢失性胃肠病、蛋白丢失性胃肠病 •常见病因：胃肠肿瘤、巨大皱襞肥厚性胃常见病因：胃肠肿瘤、巨大皱襞肥厚性胃炎、肠道淋巴瘤、慢性肠炎、吸收不炎、肠道淋巴瘤、慢性肠炎、吸收不良综合征、胃肠道淋巴系统异常等良综合征、胃肠道淋巴系统异常等 水肿特点：虽予高蛋白质饮食，仍不能纠水肿特点：虽予高蛋白质饮食，仍不能纠正其低蛋白血症正其低蛋白血症  11、特发性水肿、特发性水肿 •常见病因：内分泌功能失调及直立体位的常见病因：内分泌功能失调及直立体位的反应异常所致反应异常所致 •水肿特点：水肿特点：（（1）几乎只发生于妇女）几乎只发生于妇女 ；；（（2）主要出现在身体下垂部位）主要出现在身体下垂部位 ；；（（3）卧床休息后水肿可减轻或消退，劳累）卧床休息后水肿可减轻或消退，劳累时可加重，早晚体重可相差时可加重，早晚体重可相差1.0kg以上以上 ；；（（4）立卧位水试验阳性立卧位水试验阳性 12、其他原因所致的功能性水、其他原因所致的功能性水肿肿 •（（1）高温所致水肿）高温所致水肿 ：通常出现在手、足：通常出现在手、足等部位，常于夏季发生，可反复多年；等部位，常于夏季发生，可反复多年；•（（2）肥胖者较瘦者的水肿倾向大）肥胖者较瘦者的水肿倾向大 ；；•（（3））“旅行者水肿旅行者水肿” ：： 见于长时间站见于长时间站立行走的旅行者立行走的旅行者 ；；•（（4）间脑综合征。

间脑综合征 常见水肿疾病临床表现常见水肿疾病临床表现心源性心源性肝源性肝源性肾源性肾源性营养不良营养不良内分泌性内分泌性开开始始水水肿肿部部位位从足部开始，下垂部位明显足部开始，腹水常更突出眼睑或足部开始足部开始胫前或眼眶周围可可凹凹型型 是是 是是是或否是否伴有胸是否伴有胸腹水腹水常见常见可见常见少见发展速度发展速度缓慢缓慢迅速缓慢缓慢伴随症状，伴随症状，体征体征心脏增大，肝大，颈静脉怒张肝脾大，黄疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部静脉曲张高血压，尿量减少消瘦，体重下降，皮脂减少怕冷，反应迟钝或心悸，多汗便秘或腹泻辅助检查辅助检查超声心动图肝酶升高，凝血功能下降，白蛋白下降血尿，蛋白尿，血肌酐升高血白蛋白下降，贫血甲状腺功能或其他内分泌功能异常局部性水肿局部性水肿 •局部炎症所致水肿；局部炎症所致水肿；•肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎 ；；•下肢静脉曲张所致的水肿下肢静脉曲张所致的水肿 ；；•慢性上腔静脉阻塞综合征慢性上腔静脉阻塞综合征 ；；•慢性下腔静脉阻塞综合征慢性下腔静脉阻塞综合征 ；；局部性水肿局部性水肿•淋巴回流受阻所致的水肿淋巴回流受阻所致的水肿 ；；•流行性腮腺炎并发胸骨前水肿流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 ；；•血管神经性水肿血管神经性水肿 ；；•神经营养障碍所致的局限性水肿神经营养障碍所致的局限性水肿1、局部炎症所致水肿、局部炎症所致水肿•常见病因：丹毒、蜂窝织炎等局部炎症；常见病因：丹毒、蜂窝织炎等局部炎症；•伴随症状：常伴局部红、热及触痛伴随症状：常伴局部红、热及触痛  2、肢体静脉血栓形成及、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎血栓性静脉炎 •水水肿肿特特点点：：血血栓栓性性静静脉脉炎炎除除有有局局部部性性水水肿外，还有局部炎症的表现；局部疼痛。

肿外，还有局部炎症的表现；局部疼痛3、下肢静脉曲张所致的水、下肢静脉曲张所致的水肿肿 •特点：特点：（（1）多发生在小腿；）多发生在小腿；（（2））静静脉脉高高度度扩扩张张、、迂迂曲曲、、隆隆起起，，站站立立时时更明显；更明显；（（3））晚晚期期局局部部皮皮肤肤发发生生萎萎缩缩、、色色素素沉沉着着及及慢性溃疡形成慢性溃疡形成  4、慢性上腔静脉阻塞综合、慢性上腔静脉阻塞综合征征 •常见病因：胸腔肿瘤、纵隔炎症、上腔常见病因：胸腔肿瘤、纵隔炎症、上腔静脉血栓形成或栓塞、心包压塞静脉血栓形成或栓塞、心包压塞•水肿特点：水肿特点：（（1）头、颈、上肢水肿；）头、颈、上肢水肿；（（2）上肢静脉压升高；）上肢静脉压升高；（（3）胸壁静脉怒张；）胸壁静脉怒张；（（4）颅内压增高；）颅内压增高；（（5）呼吸、吞咽困难呼吸、吞咽困难 5、慢性下腔静脉阻塞综合、慢性下腔静脉阻塞综合征征 •常常见见病病因因：：原原因因有有血血栓栓形形成成、、恶恶性性肿肿瘤瘤压压迫迫或或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞 ；；•特特点点：：腹腹胀胀、、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张、、下下肢肢与与阴阴囊囊水水肿肿、、肝或脾肿大；肝或脾肿大；•与与肝肝硬硬化化区区别别：：①①前前者者腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张的的血血流流均均向向上上，，而而肝肝硬硬化化时时脐脐以以上上水水平平血血流流向向上上，，脐脐以以下下水水平平血血流流向向下下。

②②前前者者下下肢肢静静脉脉曲曲张张伴伴有有精精索索静静脉脉曲曲张张，，下下肢肢水水肿肿出出现现较较早早或或与与下下肢肢静静脉脉曲张同时出现，下肢水肿不对称曲张同时出现，下肢水肿不对称6、淋巴回流受阻所致的水、淋巴回流受阻所致的水肿肿 •(1)丝虫病丝虫病 ：象皮肿，即患部皮肤粗糙及：象皮肿，即患部皮肤粗糙及增厚，如皮革样，并起皱褶，皮下组织增厚，如皮革样，并起皱褶，皮下组织也显著增厚可出现乳糜尿或乳糜血尿；也显著增厚可出现乳糜尿或乳糜血尿；•(2)非特异性淋巴管炎非特异性淋巴管炎 （少见）；（少见）；•(3)淋巴结切除后：癌性、结核性淋巴结淋巴结切除后：癌性、结核性淋巴结切除后或肿瘤放射治疗后均可引起淋巴切除后或肿瘤放射治疗后均可引起淋巴回流受阻，而出现类似象皮肿的局部性回流受阻，而出现类似象皮肿的局部性水肿 7、流行性腮腺炎并发、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿胸骨前水肿•病因：病因：胸骨上区的淋巴回流受阻胸骨上区的淋巴回流受阻 •特点：特点：（（1））为凹陷性，范围大小不等为凹陷性，范围大小不等 ；；（（2 2））水水肿肿的的皮皮肤肤大大致致正正常常，，有有时时可可呈呈暗暗红红色，可有明显压痛或无压痛色，可有明显压痛或无压痛 ；；（（3））病病期期的的第第5-65-6天天出出现现，，持持续续数数天天后后消消退退 。

8 8、血管神经性水肿、血管神经性水肿 •病因：属于变态反应性疾病，因对某些病因：属于变态反应性疾病，因对某些药物、食物或周围环境过敏所致药物、食物或周围环境过敏所致 •特点：特点：（（1 1）突然的、硬而富有弹性的局部性水肿；）突然的、硬而富有弹性的局部性水肿；（（2 2）水肿部位的皮肤呈苍白或蜡样光泽，）水肿部位的皮肤呈苍白或蜡样光泽，其中央微凹，边缘无明显界限其中央微凹，边缘无明显界限 3）类型：）类型：普通型、普通型、神神经精神型精神型  9 9、神经营养障碍所致的、神经营养障碍所致的局限性水肿局限性水肿 •常见于中枢神经系统疾病所致瘫痪或麻常见于中枢神经系统疾病所致瘫痪或麻木的患肢；木的患肢；•机制：机制：（（1 1）神经营养障碍，肢体活动受限，影响）神经营养障碍，肢体活动受限，影响静脉和淋巴的循环，使组织间液的引流静脉和淋巴的循环，使组织间液的引流受阻；受阻；（（2 2）血栓形成，引起局部毛细血管渗透压）血栓形成，引起局部毛细血管渗透压增高 病史采集要点病史采集要点•引引起起水水肿肿的的病病因因较较多多，，为为了了确确诊诊，，首首先先必必须须细细询问病史询问病史1 1）水肿出现的时间及急缓；）水肿出现的时间及急缓；（（2 2）水肿出现的部位）水肿出现的部位( (开始部位及蔓延情况开始部位及蔓延情况) )；；（（3 3）水肿是否对称；）水肿是否对称；（（4 4））水水肿肿与与体体位位变变化化、、活活动动的的关关系系，，尿尿量量有有无无变化；变化；（（5 5）伴随症状；）伴随症状；（（6 6）水肿前服用过什么药物。

水肿前服用过什么药物7 7）水肿与月经、妊娠的关系水肿与月经、妊娠的关系8 8）既往病史既往病史。