截肢术后幻肢痛的护理.doc

截肢术后幻肢痛的护理摘要: 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等表现为持续性疼痛，且呈发作性加重各种药物治疗往往无效我们要探讨截肢患者幻肢痛的护理措施患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而期待局部措施来缓解，其实根本原因是中枢神经系统，残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果心理上的障碍与幻肢痛密切相关，所以以心理护理为主的综合性护理效果比较好 关键字: 截肢 幻肢痛 护理目录引言 31 截肢 41.1 简介 41.2 临床术语 41.3 康复治疗 52 幻肢痛 62.1 简介 72.2 神经机理 72.2.1 截肢与大脑皮层功能重组 72.2.2 大脑皮层功能重组与幻肢痛 82.2.3体表触发区 92.3 幻肢痛临床护理的新动向 92.3.1 幻肢痛者的心理和临床表现 92.3.2 心理护理 9 2.3.3 残肢局部护理 93 对截肢患者幻肢痛心理护理及治疗 103.1 患者心理特点分析 103.1.1 术前心理护理 103.1.2 术后心理护理 113.2 术后护理治疗 123.2.1 疼痛护理 123.2.2 并发症护理 12 3.2.3 幻肢痛治疗 12参考文献 15 引言 我国因外伤而截肢者仍占截肢原因首位，目前截肢手术仍然是骨科处理严重肢体外伤的一种方法。

截肢多为突发事件，意外改变了患者的日常生活截肢术后总存在着各种问题，不止是身体上的问题还有心理上的问题，如术后抑郁、悲观、幻肢痛等；长期被不良心理所困扰，影响躯体康复幻肢痛是截肢患者术后常见的并发症，慢性长期的幻肢痛严重影响患者的身体功能和心理健康，降低了患者的生活质量所以探讨截肢患者幻肢痛的护理措施对于帮助截肢患者康复有重大意义本文从幻肢痛产生原因着手进行对截肢患者幻肢痛的护理措施的探讨，论文包括截肢的相关概念、截肢后产生的幻肢痛、治疗幻肢痛的心理护理等内容 经过这次对截肢术后幻肢痛的护理相关问题的探讨，可以进一步了解截肢手术的相关问题，学习关于截肢术后的幻肢痛的相关知识，掌握一些有用的截肢术后护理措施，进而更全面的理解人体解剖生理学这门学科1 截肢截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命并通过安装假肢和康复训练来改进肢体功能但截肢必然给病人带来不同程度的躯体残疾和缺陷；严重的生理功能障碍和心理失衡反应，给家属和社会造成无法弥补的不良后果，病人不但承受着肉体上的痛苦，而且还承受着家庭、社会、经济等方面的精神压力故多数病人对截肢后失去生活自理能力而非悲观失望，轻生厌世。

因此，在截肢前须严格掌握适应证，做好病人的心理护理，提高病人对截肢的认识；手术时要以病人利益为重，为截肢后假肢安装和使用等创造良好的条件注意做好病人全面护理，减少各种并发症，降低伤残程度，恢复生活自理能力 1.1 简介 截肢分为小截肢和大截肢小截肢是在清除感染和坏死组织的同时，指通过对部分血管重建或肢体矫正，进行开放性的局部截肢，有限地切除部分组织大截肢是是因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻严重疾病状态大截肢分为低位截肢和高位截肢，低位截肢一般从膝下10公分处截肢，而高位截肢则需要从大腿根部截肢高位截肢后患者在两年内的死亡率高越过50%，5 年内死亡率越过80%以上生存率均为骨肉瘤，骨癌原因的截肢的生存率正常原因（如意外事故，车祸等）导致的截肢生存率基本和正常人相同截肢术是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天性畸形等无法保留肢体或影响功能的手术，因而导致残废，给患者身心带来严重的障碍外伤所致的截肢，由于事情发生突然，患者在完全没有心理准备的情况下，短时间内丧失肢体，这不仅使患者在躯体上承受痛苦，在心理上也倍受折磨，通常会出现较强烈的心理应激反应，产生抑郁情绪、焦虑反应、自我形象紊乱等症状，甚至影响伤口愈合及肢体的康复，部分严重的可有自杀倾向。

然而，良好的心理护理是改善患者各种不良心理状态、促进躯体康复的重要措施 1.2 临床术语 1.专业术语定义（1）足损伤：指足部烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡2）高危：指具有很高概率将发生并发症的一些特征表现3）低危：指具有很高概率将不发生并发症的一些特征性表现4）治愈：皮肤完好，即皮肤功能性恢复5）坏死：组织失去生命力，所涉及的组织既有干性也有湿性坏死6）坏疽：皮肤及皮下组织（肌肉、肌腱、关节或骨）持续坏死，提示不可逆损害，如不进行截肢手术，治愈希望是不可能的7）水肿：足部缺乏弹性、肿胀，用手指按压有明显的凹陷8）红肿：发红9）胼胝：由于过度的机械压力而形成的过厚的角质层10）糖尿病神经病变：糖尿病患者出现周围神经功能缺失的症状和（或）体征，排除由其它原因引起11）神经性缺血：由糖尿病性神经病变和缺血两个因素共同引起 2.血管定义和标准（1）周围血管病变：有足动脉博动消失、间歇性跛行、静止性疼痛等临床症状和（或）通过非侵入性血管检查评估有异常，提示有血液循环不良或损害2）缺血：通过临床检查和（或）血管检测证实有循环功能受损的象征3）急性下肢缺血：持续性、缺血性、静止性疼痛，有规律的痛觉缺失2周以上和（或）足、趾的溃疡或坏疽，两者均与踝部收缩压<6.67Kpa（50mmpa）或趾部收缩压<4.00Kpa(30mmHg)（4）跛行：足部、大腿或小腿疼痛，因走路而加重，休息而缓解，同时具有周围血管病变的证据。

5）静止性疼痛：定位于足的严重的和持续性疼痛，常常通过足部下垂而使疼痛缓解6）血管成形术：通过经皮穿刺器材或技术重建动脉管腔3.溃疡的定义及标准表皮溃疡：皮肤全层损伤但未扩展到真皮层深部溃疡：皮肤全程损伤并扩展到真皮层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等 4.截肢的定义及标准（1）截肢：一个肢体的远端被切除（2）初次截肢：在直到最终结局（痊愈或死亡）的一系列过程的第一次截肢3）重复截肢：在先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢4）双侧截肢：两下肢同时截肢，不管其截肢水平段的高低5）小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断6）大截肢：踝关节水闰以上的截肢 1.3 康复治疗康复治疗包括患者的全身情况和残肢本身两个方面长时间刻苦地训练，截肢者很难自如掌握假肢1.使用假肢前的训练增加全身体能的运动训练，以同样的速度在平地行走，一般小腿截肢要比正常人多消耗10%--40%的能量，大腿截肢者要多消耗65%--100%，双侧大腿截肢者平均比正常人多消耗110%这样大的能量消耗，就要求下肢截肢者有比较强壮的身体要进行躯干肌和未截肢肢体的强化训练，增强背肌和训练，单腿站立训练，最后练习单腿跳这样既加强了肌力又训练了平衡。

残肢训练：包括关节活动训练、肌力训练、增强残肢皮肤强度（特别是负重部分皮肤）的训练，使用肋行器的训练和站立与步行训练2.穿戴假肢的训练（1）穿戴临时假肢的训练：截肢后，首先确定安装临时假肢的合适时间假如全身情况及残肢条件许可，一般术后应尽快穿戴临时假肢训练内容包括穿戴临时假肢方法的训练、疲倦平衡训练、迈步训练（假肢的迈步训练，健肢的迈步训练）和步行训练2）穿戴永久假肢的训练：穿戴永久假肢的条件：1）残肢条件残肢成熟定型是最基本的条件，即残肢已无肿胀，皮下脂肪养活，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢2周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔2）训练情况经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，当穿戴上永久性假肢后就可以立即很好地应用假肢上肢假肢的训练：上肢假肢的应用训练远比下肢假肢的训练复杂和困难得多基本训练方法是：首先从训练截肢者熟悉假肢和假肢控制系统开始，先训练手部开闭动作对肘关节以上的高位截肢，要增加假肢肘关节的动作训练，通常要在手部动作熟练和习惯使用背带后进行上肢假肢的应用训练（吃饭、化装、更衣等日常生活动作）在单侧上肢截肢的患者，首先要进行利手交换的训练，合原来不是利手的健肢变成功能性更强的得手，而假手主要起辅助手的作用。

下肢假肢的训练：没有稳定的站立平衡就不能顺利地行走，在平衡问题上，额状面与矢状面相比，额状面的平衡较难掌握在指导使用臀中肌的方法时，掌握只用假肢外侧站立的方法会收到较好的效果面对镜子观看自己用假肢行走的步态，对不良步态予以纠正2 幻肢痛 据临床报告，50%以上的截肢病人术后伴有幻肢痛(phantom limb pain) 疼痛多为持续性，尤其以夜间为甚然而，至今尚无缓解幻肢痛的有效手段近几年基础医学和临床医学研究初步显示，幻肢痛与“大脑皮质功能重组”(cortical reorganization)之间有着密切关系， 为临床缓解幻肢痛提供了新的思路作为医务工作者，应引导病人注视残肢，接受截肢现实应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感对于持续时间长的病人，可轻叩残端，或用理疗、封闭、神经阻断的方法消除幻肢痛 2.1 简介幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等表现为持续性疼痛，且呈发作性加重各种药物治疗往往无效对幻肢痛的发生原理，目前尚无统一意见，西医亦乏有效疗法中医无类似病名，多认为系由于外伤切割，痰浊瘀血阻滞经络，日久心肝心虚，脑失荣养，神魂失调，则出现如梦寐变幻的幻肢痛。

幻肢痛的特点有如下： （1）疼痛通常在截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端，实际上这一部分肢体已被截除 （2）疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等 （3）疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛 (4)截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛 2.2 神经机理 2.2.1截肢与大脑皮质功能重组过去人们一直认为哺乳动物成年后其大脑皮质的形态结构和功能分区是相对稳定不变的而新近的研究结果对此又有了新的认识当切断成年猴正中神经9个月后，大脑皮质躯体感觉区(primary somaosensory area SI)内原来感受正中神经传入的部位转变成感受与切断神经支配的皮质相邻的皮肤传入信号，并提示成年猴大脑皮质的分区并非绝对不变换言之，成年后躯体传入系统很可能具有相当程度的功能重组能力另一报告显示[9,10]一个C2至T4段脊神经后根切断12年的猴子，发现与损伤同侧大脑皮质相比，损伤对侧大脑皮质躯体感觉区内面部与手代表区的分界线(face-hand border)向正中线移行10～14cm。

去除外周感觉传入后大脑皮质可能出现功能重组，这已在动物实验得到充分肯定此外，应用非介入性磁共振成像技术(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人体揭示了截肢。