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    • 心血管系统疾病心血管系统疾病1 n心血管疾病是对人类健康构成极大威胁心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的一类疾病,在人类各种疾病的发病率的一类疾病,在人类各种疾病的发病率和死亡率中,心血管疾病占第一位和死亡率中,心血管疾病占第一位n本章主要讨论风湿病、心瓣膜病、原发本章主要讨论风湿病、心瓣膜病、原发性高血压、动脉粥样硬化和冠心病等心性高血压、动脉粥样硬化和冠心病等心血管系统的常见疾病血管系统的常见疾病 2 动脉粥样硬化动脉粥样硬化3 一、概述n定定义义::动动脉脉粥粥样样硬硬化化((atherosclerosis, AS))是是一一种种与与脂脂质质代代谢谢障障碍碍有有关关的的全全身身性性疾疾病病,,其其病病变变特特点点是是血血液液中中的的脂脂质质进进入入动动脉脉管管壁壁并并沉沉积积于于内内膜膜形形成成粥粥样样斑斑块块,,导导致致动动脉脉增增厚厚、、变硬。

      变硬n动动脉脉硬硬化化与与动动脉脉粥粥样样硬硬化化不不同同,,动动脉脉硬硬化化泛泛指指动动脉脉管管壁壁增增厚厚并并失失去去弹弹性性的的一一类类疾疾病病,,包包括括动动脉脉粥粥样样硬硬化化、、细细动动脉脉硬硬化和动脉中膜钙化化和动脉中膜钙化n发病情况:我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势,多见发病情况:我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势,多见于中老年人,但以于中老年人,但以40--49岁发展快动脉粥样硬化是严重岁发展快动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见疾病危害人类健康的常见疾病 4 nAS是心血管系统疾病中最常见的疾病是心血管系统疾病中最常见的疾病 AS主主要累及大中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质要累及大中动脉,基本病变是动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤维化,粥样斑块形成,致管沉积,内膜灶状纤维化,粥样斑块形成,致管壁变硬、管腔狭窄,并引起一系列继发性病变,壁变硬、管腔狭窄,并引起一系列继发性病变,特别是发生在心、脑、肾等器官,引起缺血性特别是发生在心、脑、肾等器官,引起缺血性改变 n我国我国AS发病率仍呈上升态势:发病率仍呈上升态势: 1、、地域差异地域差异;;2、、年龄差异年龄差异;;3、、性别差异性别差异。

      5 (一)病因:(一)病因:1.血脂异常.血脂异常 即即高脂血症高脂血症,主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的,主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高 血浆脂蛋白分为血浆脂蛋白分为CM、、VLDL、、LDL 、、HDL CM、、VLDL、、LDL 促进动脉粥样硬化的发生,尤促进动脉粥样硬化的发生,尤其是其是SLDL的水平被认为是诊断冠心病的最佳指标的水平被认为是诊断冠心病的最佳指标 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用:具有很强的抗动脉粥样硬化的作用:(1) HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除能逆向转运胆固醇至肝而被清除(2)防止防止 LDL氧化修饰形成氧化修饰形成ox-LDL (3) HDL 可以使可以使VLDL以残体的形式被清除以残体的形式被清除二二﹑﹑病因与发病机制病因与发病机制6 2.高血压.高血压 高血压病人易发生高血压病人易发生,且早而严重,好发于血管,且早而严重,好发于血管分叉,弯曲的地方分叉,弯曲的地方。

      3.吸烟.吸烟 吸烟可破坏血管壁,诱导吸烟可破坏血管壁,诱导SMC增生4.某些疾病.某些疾病 糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等使使LDL升高有关升高有关5.遗传因素.遗传因素 冠心病具有家庭聚集现象冠心病具有家庭聚集现象约200种基因可种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响 HDL受体基因突变受体基因突变 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 7 6.其他.其他 年龄年龄、、性别性别、肥胖、、肥胖、病毒感染病毒感染、、饮食结构等也有一定关系饮食结构等也有一定关系8 9 (二)发病机制:(二)发病机制:n1、损伤应答学说和炎症学说、损伤应答学说和炎症学说 ;;n2、脂质渗入学说;、脂质渗入学说;n3、单核巨噬细胞作用学说单核巨噬细胞作用学说10 脂质代谢异常脂质代谢异常 高脂血症高脂血症((AS发生的物质条件)发生的物质条件)血管内膜损伤血管内膜损伤 脂质渗入内膜下增加脂质渗入内膜下增加((AS发生的结构基础)发生的结构基础) 分泌生长因子分泌生长因子 脂质发生氧化修脂质发生氧化修饰(饰(OX-LDL?)) 单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、平滑肌细胞迁入平滑肌细胞迁入内膜内膜(( AS进展期)进展期) 吞噬吞噬OX-LDL等形成泡沫细胞等形成泡沫细胞 脂纹、脂纹、纤维斑块形成纤维斑块形成 泡沫细胞坏死崩解泡沫细胞坏死崩解 粥样斑块形成。

      粥样斑块形成11 12 13 14 15 16 17 三、病理变化与病理临床联系三、病理变化与病理临床联系 (一)基本病变(一)基本病变::动脉内膜粥样斑块的形成好发于大动脉动脉内膜粥样斑块的形成好发于大动脉(主动脉)、中主动脉)、中动脉(冠状动脉)动脉(冠状动脉)病变过程包括:病变过程包括:1.脂纹.脂纹 脂纹是脂纹是AS的早期病变,是一种可逆性改变,最的早期病变,是一种可逆性改变,最早见于儿童期泡沫细胞聚集于内膜下而成;肉眼观:早见于儿童期。

      泡沫细胞聚集于内膜下而成;肉眼观:在动脉内膜表面可见长短不一的微隆起、黄色的条纹在动脉内膜表面可见长短不一的微隆起、黄色的条纹镜下观:内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎症细镜下观:内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎症细胞浸润18 脂纹脂纹((fatty streak)) 肉眼观肉眼观:点状或条纹:点状或条纹状黄色不隆起或微隆起状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶常见于于内膜的病灶常见于主动脉后壁及其分支出主动脉后壁及其分支出口处 人主动脉内膜动脉开口周围有人主动脉内膜动脉开口周围有略隆起的脂质条纹略隆起的脂质条纹19 光镜下光镜下:病灶处内膜下有大量:病灶处内膜下有大量泡沫细胞泡沫细胞聚集泡沫细胞体聚集泡沫细胞体积大,圆形或椭圆形,胞质内含有大量小空泡积大,圆形或椭圆形,胞质内含有大量小空泡20 2.纤维斑块.纤维斑块 肉眼观:初为灰黄色斑块,突出于内膜表面,肉眼观:初为灰黄色斑块,突出于内膜表面,后随着表面胶原纤维增多及玻璃样变性而后随着表面胶原纤维增多及玻璃样变性而转为瓷白色(转为瓷白色(蜡滴样,隆起斑块蜡滴样,隆起斑块)) 。

      镜下观:表层是一层纤维帽,由大量胶镜下观:表层是一层纤维帽,由大量胶原纤维、原纤维、SMC、蛋白聚糖及弹性纤维构成,、蛋白聚糖及弹性纤维构成,胶原纤维可发生玻璃样变性,其下方为不胶原纤维可发生玻璃样变性,其下方为不等量的泡沫细胞、等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎、细胞外脂质及炎症细胞等症细胞等21 纤维斑块(纤维斑块(fibrous plaque))肉眼观:肉眼观:肉眼观:肉眼观:内膜面散内膜面散在不规则隆起的斑在不规则隆起的斑块,颜色初为浅黄块,颜色初为浅黄或灰黄色,后因斑或灰黄色,后因斑块表层胶原纤维的块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而增多及玻璃样变而呈瓷白色呈瓷白色22 纤维斑块(纤维斑块(fibrous plaque))光镜下光镜下光镜下光镜下:::: ①①病灶表层为大病灶表层为大量胶原纤维、量胶原纤维、SMC、细胞、细胞外基质;外基质;②②斑块表面为斑块表面为纤维帽纤维帽((SMC+细胞细胞 外基质外基质+胶原纤胶原纤维维 );;③③深层深层: 脂质脂质+增生增生SMC、、 Mφ、泡沫、泡沫C+基质基质 23 3.粥样斑块.粥样斑块 大量泡沫细胞坏死释放脂质,形成脂质池大量泡沫细胞坏死释放脂质,形成脂质池及游离的胆固醇首先形成粥样物,继而形成粥样及游离的胆固醇首先形成粥样物,继而形成粥样斑块(粥瘤)。

      斑块(粥瘤) 肉眼观:内膜表面明显隆起的灰黄色斑块,肉眼观:内膜表面明显隆起的灰黄色斑块,可压迫中膜使该处变薄可压迫中膜使该处变薄 镜下观:纤维帽深部为染色呈粉红色无定镜下观:纤维帽深部为染色呈粉红色无定形物质,其内含大量细胞外脂质、坏死物及胆固形物质,其内含大量细胞外脂质、坏死物及胆固醇结晶,并可见钙盐沉积中膜醇结晶,并可见钙盐沉积中膜SMC受压萎缩,受压萎缩,变薄,外膜毛细血管及纤维组织增生,淋巴细胞变薄,外膜毛细血管及纤维组织增生,淋巴细胞浸润24 25 粥样斑块:左侧为纤维帽,中间为胆固醇结晶粥样斑块:左侧为纤维帽,中间为胆固醇结晶26 粥样斑块:泡沫细胞粥样斑块:泡沫细胞27 4.复合性病变:.复合性病变:即粥样斑块的继发改变,包括:n斑块内出血斑块内出血n斑块破裂斑块破裂n附壁血栓形成附壁血栓形成n钙化钙化n动脉瘤形成动脉瘤形成28 斑块内出血斑块内出血镜下:斑块内血管破裂,形镜下:斑块内血管破裂,形成血肿,致管腔进一步狭窄成血肿,致管腔进一步狭窄大体:斑块内血管破裂,形大体:斑块内血管破裂,形成血肿,致管腔进一步狭窄成血肿,致管腔进一步狭窄29 冠状动脉粥样硬化伴血栓形成,使管腔完全阻塞冠状动脉粥样硬化伴血栓形成,使管腔完全阻塞 血栓形成(镜下)血栓形成(镜下)30 主要动脉的粥样硬化主要动脉的粥样硬化n1 1冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n2 2主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主主要要以以腹腹主主动动脉脉病病变变为为重重,,可可形形成成动动脉脉瘤瘤,,动动脉脉瘤瘤破破裂裂 造成致命大出血。

      造成致命大出血n3 3脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 病病变变主主要要累累及及基基底底动动脉脉、、大大脑脑中中动动脉脉和和WillisWillis环环粥粥样样 斑块导致动脉管腔狭窄,甚至可因继发改变使管腔闭塞斑块导致动脉管腔狭窄,甚至可因继发改变使管腔闭塞 长长期期供供血血不不足足导导致致 脑脑实实质质萎萎缩缩急急性性供供血血中中断断导导致致 脑脑 梗死如形成脑小动脉瘤,破裂可致脑出血如形成脑小动脉瘤,破裂可致脑出血31 n4 4 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 n病病变变累累及及肾肾动动脉脉开开口口处处及及主主干干近近端端,,亦亦可可累累及及弓弓形形动动脉脉和和叶叶间动脉n粥粥样样斑斑块块造造成成肾肾动动脉脉缩缩窄窄引引起起肾肾血血管管性性高高血血压压亦亦可可因因斑斑块块继继发发改改变变造造成成肾肾组组织织梗梗死死,,机机化化后后形形成成较较大大瘢瘢痕痕,,使使肾肾脏脏体体积缩小,称为动脉粥样硬化性固缩肾积缩小,称为动脉粥样硬化性固缩肾32 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄,引起心肌缺血、缺氧脉粥样硬化、管腔狭窄,引起心肌缺血、缺氧所致的心脏病,占冠心病绝大多数,所以通常所致的心脏病,占冠心病绝大多数,所以通常将冠状动脉粥样硬化心脏病简称冠心病,其发将冠状动脉粥样硬化心脏病简称冠心病,其发病率呈上升趋势,多见于中老年人。

      病率呈上升趋势,多见于中老年人33 冠心病生理始基是冠状动脉粥样硬化,而冠状冠心病生理始基是冠状动脉粥样硬化,而冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(AS)的主要发的主要发病部位病部位34 冠心病冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化,的发病基础是冠状动脉粥样硬化,好发于左冠状动脉前降支其次为右主干、好发于左冠状动脉前降支其次为右主干、左主干或左旋支、后降支左主干或左旋支、后降支 35 36 病变特点:斑块呈多节段性,可融合,病变特点:斑块呈多节段性,可融合,病变处内膜呈新月形增厚,管腔狭窄病变处内膜呈新月形增厚,管腔狭窄可按照狭窄程度分级分为可按照狭窄程度分级分为4级:级:I级(级(≤25%); II级(26~50%);III级(51~75%); ⅣⅣ级(>级(>76%)。

      37 管腔狭窄管腔狭窄Ⅰ级级正常冠状动脉正常冠状动脉 38 管腔狭窄管腔狭窄ⅢⅢ级级管腔狭窄管腔狭窄Ⅳ级级39 临床冠心病类型包括:临床冠心病类型包括: 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死动脉性猝死40 一一 ﹑﹑心绞痛心绞痛 是冠状动脉供血不足和(或)心肌耗氧量剧增是冠状动脉供血不足和(或)心肌耗氧量剧增使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征典型特点是胸骨后或心前区阵发性压榨感或紧征典型特点是胸骨后或心前区阵发性压榨感或紧缩感可放射至左肩、左臂,持续数分钟,休息或缩感可放射至左肩、左臂,持续数分钟,休息或含服硝酸甘油可缓解含服硝酸甘油可缓解发生机制:发生机制:心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧————代谢不全的酸性产代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积物或多肽类物质堆积————刺激心脏局部神经末刺激心脏局部神经末梢梢————传至大脑,产生痛觉。

      传至大脑,产生痛觉41 心绞痛分类心绞痛分类根据引起的原因和疼痛的程度,国际上习惯分为三类根据引起的原因和疼痛的程度,国际上习惯分为三类:①①①①稳定性心绞痛:稳定性心绞痛:稳定性心绞痛:稳定性心绞痛:又称轻型心绞痛,一般不发作,仅在体力又称轻型心绞痛,一般不发作,仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作冠状动脉横切面可活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔见斑块阻塞管腔>75%;%;②②②②恶化型劳累性心绞痛:恶化型劳累性心绞痛:恶化型劳累性心绞痛:恶化型劳累性心绞痛:一般由稳定性心绞痛转化而来,是一般由稳定性心绞痛转化而来,是一种进行性加重的心绞痛临床上颇不稳定,在负荷时、休一种进行性加重的心绞痛临床上颇不稳定,在负荷时、休息时均可发作光镜下常可见心肌纤维化;息时均可发作光镜下常可见心肌纤维化; ③③③③自发型变异性心绞痛:自发型变异性心绞痛:自发型变异性心绞痛:自发型变异性心绞痛:多无明显诱因,常在休息或梦醒多无明显诱因,常在休息或梦醒时发作患者冠状动脉明显狭窄,亦可因靠近斑块处动脉痉时发作。

      患者冠状动脉明显狭窄,亦可因靠近斑块处动脉痉挛所致42 二二﹑﹑心肌梗死心肌梗死 是冠状动脉供血中断,引起心肌严重而是冠状动脉供血中断,引起心肌严重而持久持久 的缺血、缺氧所致的心肌坏死表现的缺血、缺氧所致的心肌坏死表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛休息或含服为剧烈而持久的胸骨后疼痛休息或含服硝酸制剂不缓解,可并发休克、心率失常、硝酸制剂不缓解,可并发休克、心率失常、心衰,多发于中老年人心衰,多发于中老年人 心肌梗死病变基础是冠状动脉粥样硬化心肌梗死病变基础是冠状动脉粥样硬化导致管腔高度狭窄导致管腔高度狭窄 43 (1) (1) 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死: : 少见少见,,,,病变主要累及病变主要累及心室壁内侧心室壁内侧1/3的心肌,并波及肉柱及乳头的心肌,并波及肉柱及乳头肌,梗死灶常为多发、小梗死灶,梗死区不肌,梗死灶常为多发、小梗死灶,梗死区不局限于某一支冠状动脉供血区域,严重者病局限于某一支冠状动脉供血区域,严重者病灶扩大融合形成环状梗死。

      常有休克、心动灶扩大融合形成环状梗死常有休克、心动过速、不适当的体力活动等作为发病诱因过速、不适当的体力活动等作为发病诱因 ECG上一般无病理性上一般无病理性Q波心肌梗死的类型心肌梗死的类型44 (2)透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死: 也称区域性也称区域性心肌梗死,心肌梗死,多见,多见,病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致,致,病灶较大病灶较大累及心室壁全层或未累及累及心室壁全层或未累及全层全层但已深达室壁的但已深达室壁的2/3 部位:部位:左前降支供血区左前降支供血区(左室前壁、心尖部、室间隔前(左室前壁、心尖部、室间隔前2/3区域)约区域)约占占50% 其次,其次,25%MI发生于右冠状动脉发生于右冠状动脉供血区,此型供血区,此型MI常有相应的一支冠状动脉病常有相应的一支冠状动脉病变突出,并常有动脉痉挛变突出,并常有动脉痉挛45 MI属贫血性梗死,其形态变化是一个动态演变过程:属贫血性梗死,其形态变化是一个动态演变过程: 1)梗死后)梗死后6h内,肉眼无变化内,肉眼无变化;; 2))6h后,梗死灶呈后,梗死灶呈苍白色苍白色;; 3))8~9h后呈后呈土黄色土黄色,,光镜下光镜下:心肌纤维早期凝固性:心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失,胞质均质红染或不规则粗颗粒状。

      坏死、核碎裂、消失,胞质均质红染或不规则粗颗粒状 4))4d后,梗死灶外周出现充血出血带,后,梗死灶外周出现充血出血带,光镜下光镜下:该:该带内血管充血、出血,有较多带内血管充血、出血,有较多N浸润 5))7d~~2W,边缘区开始出现肉芽组织,呈红色;,边缘区开始出现肉芽组织,呈红色; 6))3W后,肉芽组织开始机化,逐渐形成瘢痕组织后,肉芽组织开始机化,逐渐形成瘢痕组织 心肌梗死的病理变化心肌梗死的病理变化46 心肌梗死(大体标本)心肌梗死(大体标本)心肌梗死:室间隔可见大片心心肌梗死:室间隔可见大片心肌梗死,呈浅黄色(肌梗死,呈浅黄色( ),周围),周围是红色的出血反应带()是红色的出血反应带()心肌梗死:左室前壁及室间隔心肌梗死:左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死(可见大范围心肌梗死( ))47 早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死灶,心肌细胞内早期心肌梗死灶,心肌细胞内肌浆凝聚成红染的团块肌浆凝聚成红染的团块心肌纤维凝固性坏死、核消失,心肌纤维凝固性坏死、核消失,胞质红染或不规则粗颗粒状,胞质红染或不规则粗颗粒状,少量中性粒细胞浸润少量中性粒细胞浸润48 3~~4天的心肌梗死:出现充血出血带,镜下可见血管充血、出天的心肌梗死:出现充血出血带,镜下可见血管充血、出血,有较多中性粒细胞浸润。

      心肌纤维肿胀,细胞核消失血,有较多中性粒细胞浸润心肌纤维肿胀,细胞核消失49 1~2W的心肌梗死:上面的心肌梗死:上面为残留的正常心肌纤维,为残留的正常心肌纤维,下面为大量的巨噬细胞下面为大量的巨噬细胞和毛细血管和毛细血管50 心肌梗死的临床生化检测:心肌梗死的临床生化检测: 心肌缺血坏死后,肌细胞膜通透性增加,肌红蛋白及心肌缺血坏死后,肌细胞膜通透性增加,肌红蛋白及各种酶均进入血液各种酶均进入血液1))30分钟内,心肌内糖原减少或消失;分钟内,心肌内糖原减少或消失;2))6~~12小时,肌红蛋白出现峰值:小时,肌红蛋白出现峰值:3))24小时后,小时后,GOT、、GPT、、CPK、、LDH达峰值其中其中CPK(肌酸磷酸激酶)(肌酸磷酸激酶)具有临床诊断意义,对心肌梗具有临床诊断意义,对心肌梗死早期诊断具有重要参考价值死早期诊断具有重要参考价值51 ((3)合并症:)合并症: 1)心律失常:最常见的早期并发症。

      心律失常:最常见的早期并发症 2)心力衰竭及休克:比较常见心力衰竭及休克:比较常见 3)心脏破裂:最严重并发症,约在)心脏破裂:最严重并发症,约在MI两个月内发生两个月内发生 4)室壁瘤:可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律)室壁瘤:可继发附壁血栓、乳头肌功能不全、心律 失常及左心衰竭失常及左心衰竭 5)急性心包炎和附壁血栓形成急性心包炎和附壁血栓形成 6)乳头肌功能不全乳头肌功能不全52 心肌梗死合并症:心脏破裂心肌梗死合并症:心脏破裂53 心肌梗死合并症:室壁瘤心肌梗死合并症:室壁瘤54 n nLi Xuenongn nPapillary muscle rupture心肌梗死合并症:乳头肌功能不全心肌梗死合并症:乳头肌功能不全55 三三﹑﹑心肌纤维化:心肌纤维化: 心肌慢性持续性缺血、缺氧、心肌细胞萎缩或脂肪变性,间质反应性增生的结果。

      镜下:心肌间质广泛纤维化,形成瘢痕,镜下:心肌间质广泛纤维化,形成瘢痕,心肌细胞萎缩,残留的心肌细胞肥大心肌细胞萎缩,残留的心肌细胞肥大肉眼心脏重量增加,肉眼心脏重量增加,心腔扩张,以左心心腔扩张,以左心室明显,临床出现室明显,临床出现心率失常及心力衰心率失常及心力衰竭竭56 57 四四﹑﹑冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死 概念:概念:猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死 亡冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种 较常见,多见于中年人,男女之比为较常见,多见于中年人,男女之比为5::1,有两种情,有两种情况:况: 一是某种诱因所致,如饮酒、劳累等一是某种诱因所致,如饮酒、劳累等 二是夜间睡眠中发生二是夜间睡眠中发生 主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部电生理紊乱主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部电生理紊乱引起严重的心律失常所致。

      引起严重的心律失常所致58 n病史摘要病史摘要 n患者,男,患者,男,6262岁,工人因头痛,心慌岁,工人因头痛,心慌1+1+月,月,尿少伴神志恍惚、语言不清尿少伴神志恍惚、语言不清3 3天入院入院前天入院入院前1 1个多月感头晕、头痛、心慌,伴恶心、呕吐,个多月感头晕、头痛、心慌,伴恶心、呕吐,食欲明显下降,服中药后呕吐停止入院前食欲明显下降,服中药后呕吐停止入院前3 3天上述症状加重,同时出现视物模糊,尿少、天上述症状加重,同时出现视物模糊,尿少、神志恍惚,反应迟钝,语言不清而急诊入院神志恍惚,反应迟钝,语言不清而急诊入院59 n体格检查:体温体格检查:体温37.3℃37.3℃,脉博,脉博7272次次/min/min,呼吸,呼吸1818次次/min/min,血压,血压190/112mmHg190/112mmHg,慢性病容,神,慢性病容,神志恍惚,反应迟钝,答非所问,双瞳孔等大,志恍惚,反应迟钝,答非所问,双瞳孔等大,对光反射不明显,眼底视神经乳头边界不清,对光反射不明显,眼底视神经乳头边界不清,视网膜动脉变细,视网膜可见散在片状出血。

      视网膜动脉变细,视网膜可见散在片状出血双肺(-),心尖区第二心音亢进,心电图:双肺(-),心尖区第二心音亢进,心电图:左室肥厚,左室侧壁陈旧性梗死尿:蛋白左室肥厚,左室侧壁陈旧性梗死尿:蛋白((++++),红细胞(),红细胞(+ +),颗粒管型),颗粒管型1 1个个/ /高倍,高倍,血像:血红蛋白血像:血红蛋白40g/L40g/L,白细胞,白细胞8.68.6××109/L109/L,,60 n肾功:非蛋白氮肾功:非蛋白氮95mmol/L95mmol/L~~190mmol/L190mmol/L(正(正常常14.5mmol14.5mmol~~25.0mmol/L25.0mmol/L),),CO2CO2结合力结合力15.7mmol/L15.7mmol/L(正常(正常20.2mmol20.2mmol~~29.2mmol/L29.2mmol/L)n入院后经一系列降压及对症治疗,病情无好入院后经一系列降压及对症治疗,病情无好转且进行性加重,出现烦躁不安,尿量减少转且进行性加重,出现烦躁不安,尿量减少甚至无尿,于入院后甚至无尿,于入院后2 2周呼吸心跳停止。

      周呼吸心跳停止61 尸检摘要尸检摘要 n心脏左室壁厚心脏左室壁厚1.8cm1.8cm,右室壁厚,右室壁厚0.6cm0.6cm,左室侧,左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域,直壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域,直径径0.3cm0.3cm~~1.5cm1.5cmn双肾体积缩小,表面呈细颗粒状,切面肾实质双肾体积缩小,表面呈细颗粒状,切面肾实质变薄,皮质和髓质分界不清,主动脉明显粥样变薄,皮质和髓质分界不清,主动脉明显粥样硬化,以腹主动脉粥样硬化面积最广,左冠状硬化,以腹主动脉粥样硬化面积最广,左冠状动脉前降支粥样硬化动脉前降支粥样硬化62 n右冠状动脉粥样硬化,双颈内动脉、脑底动脉、右冠状动脉粥样硬化,双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑大脑明肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑大脑明显萎缩,脑回变窄,脑沟增宽显萎缩,脑回变窄,脑沟增宽n镜下,细小冠状动脉、肾入球动脉,脾中央动脉镜下,细小冠状动脉、肾入球动脉,脾中央动脉及脑细小动脉透明变性,肾小球毛细血管丛纤维及脑细小动脉透明变性,肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。

      蛋白性坏死讨论讨论1 1.死者生前患哪些疾病?死亡原因是什么?.死者生前患哪些疾病?死亡原因是什么?2 2.临床症状和体征的病理改变基础是什么?.临床症状和体征的病理改变基础是什么?63 n一、病理解剖诊断:原发性高血压伴动脉粥样硬化一、病理解剖诊断:原发性高血压伴动脉粥样硬化(一)原发性高血压(一)原发性高血压1.全身细动脉透明变性、小动脉硬化;.全身细动脉透明变性、小动脉硬化;2.双肾高血压性肾固缩;.双肾高血压性肾固缩;3.高血压性心脏病.高血压性心脏病(二)动脉粥样硬化伴冠心病(二)动脉粥样硬化伴冠心病1.主动脉,颈内动脉,脑底动脉,肾动脉,肠系膜动.主动脉,颈内动脉,脑底动脉,肾动脉,肠系膜动脉粥样硬化;脉粥样硬化;2.冠状动脉粥样硬化,心肌梗死;.冠状动脉粥样硬化,心肌梗死;3.脑缺血性萎缩;.脑缺血性萎缩;二、死因:肾功能衰竭二、死因:肾功能衰竭64 。

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