孤独症儿童发展评估——评估表83416.doc

《孤独症儿童发展评估表》（试行） - 学年姓名: 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求,每学年评估三次，每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用)2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估.3 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查目 录1孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表12孤独症儿童粗大动作评估表13孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表15孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表18孤独症儿童情绪与行为评估表2孤独症儿童发展评估记录表21第一次评估2.11孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2。

2第二次评估22.1孤独症儿童发展情况剖面图2.22孤独症儿童情绪行为表现图23孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.31孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图23孤独症儿童评估结果分析表3孤独症儿童康复训练效果评估表31孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表33孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表38孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0—6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4—6月★4追视飘动物体6—12月5追视快速运动物体12—18月★6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如:爸爸、妈妈）5—6月7辨认自己的影像12-15月★8辨认常见物品12—24月9辨认1种颜色16—20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35—38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34—39月13指出动物拼块的正确位置34—39月14完成物品拼板45—49月15完成动物拼图45—49月16颜色积木配对45—49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20—25月19表现出使用惯用眼30-36月★20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0—6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月★23听觉注意注意声音0—6月24专心聆听音叉响声5-6月★25专心聆听秒表8—9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应,而对其它名字则没有反应6—12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24—36月31分辨生活中和自然界的各种声音24—36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月▲34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3—6月★35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月★36对自己的衣物湿了有反应12—24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24—36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36—48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月★44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12—24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24—36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48—60月50识别混合味道的食物60—72月★51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0—12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12—24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物 24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：★--代表观察项目 ▲—-代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _______ ____________ 二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月★4站姿独自站立5秒12-24月▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12—24月●6单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮流53-60月●8脚尖站8秒43—52月▲9移动爬灵活爬行9—10月10爬上楼梯12—24月11爬下楼梯12-24月●12坐臀部移动9—10月13坐位转圈9-11月●14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12—24月●16站姿动作模仿18—26月▲17往前跌时做出向前踏步反应12—24月▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12—24月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36月●20单脚站一边6秒,一边3秒60-72月▲21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12—24月23双手抱大玩具向前行走12—24月●24侧向行走21—22月●25走直线21—22月▲26扶物上楼梯18~36月▲27扶物下楼梯18～36月●28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月▲29两步上一级楼梯（不扶物）24～36月▲30两步下一级楼梯（不扶物）24～36月▲31一步上一级楼梯36—48月▲32一步下一级楼梯36~48月●33踮脚走10步36—48月●34在平地上倒退走直线5步36~48月●35脚尖贴脚后跟走3米48—60月●36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月●38原地跳，双脚离地5 cm24—36月●39向前跳10cm24—36月●40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月●41跳上高5cm的台阶36—48月●42跳过高度及膝的栏杆48~60月●43左右跳3次48～60月●44向前跨跳一步48—60月●45连续跨马跃步10步48-60月●46连续侧滑步3米48～60月●47连续向后跳10次60-72月●。