中医骨伤科临床诊疗指南——单纯性胸腰椎骨折.pdf

1 中医骨伤科临床诊疗指南单纯性胸腰椎骨折 1 范围 本指南提出单纯性胸腰椎骨折的诊断、辨证、治疗和功能康复 本指南适用于成人外伤性胸腰椎骨折的诊断和治疗 本指南适合骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 单纯性胸腰椎骨折 Simple thoracolumbar fractures 凡因外伤引起的胸腰椎骨折并且无神经症状者均称为单纯性胸腰椎骨折，多见于 T10 L2 3 诊断 1-3 中医病名：单纯性胸腰椎骨折 西医病名：单纯性胸腰椎骨折 3.1 病史 有外伤病史（老年骨质疏松患者可无明显外伤史） 3.2 临床表现 3.2.1 症状 腰背部疼痛、活动受限，可伴有肿胀 3.2.2 体征 局部可有压痛、叩击痛、活动受限，有时可见肿胀、后凸畸形等 3.3 影像检查 X 线片可确定骨折类型及移位情况；CT 检查可见有无椎板骨折下陷，关节突骨折，爆裂 骨折骨块突入椎管及其程度；MRI 检查可显示压迫脊髓的因素和部位、椎管狭窄程度、脊髓 损伤改变等老年患者可行骨密度相关检查 3.4 分类 3.4.1Denis 分型 A 类：压缩性骨折；B 类：爆裂性骨折；C 类：安全带骨折；D 类：骨折脱位。

3.4.2AO 分型 4 3.4.2.1A 类：椎体压缩类：A1：挤压性骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折 3.4.2.2B 类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤； 2 B3：由前经椎间盘的损伤 3.4.2.3C 类：旋转性双柱损伤：C1：A 类骨折伴旋转；C2：B 类骨折伴旋转；C3：旋 转剪切损伤 3.4.3 根据损伤后脊柱的稳定性分类 5 3.4.3.1 稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整单纯横突、棘突和椎板的 骨折也属于稳定性骨折 3.4.3.2 不稳定性骨折：三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块 突入椎管，有神经损伤的可能性；累计前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症 状 3.5 鉴别诊断 3.5.1 脊柱结核 早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲 减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发 瘫痪X 线片显示腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄； 有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失CT、MRI 检查有助于早期诊断。

实验室中血 沉、C-反应蛋白等的测定都可对诊断提供帮助 3.5.2 脊柱肿瘤 早期缺乏特征性的临床表现，得到确诊时往往已处于中晚期，其典型的临 床表现为局部疼痛、神经功能障碍、局部包块或脊柱畸形等，且症状呈进行性加重，X 线片 显示椎体有破坏和均匀压缩，椎间隙正常，常侵犯一侧或两侧椎弓CT、MRI、病理检查能 提高脊柱肿瘤诊断的准确率 4 分期与辨证分型 本辨证分型参考 中药新药临床研究指导原则 6、 中医病证诊断疗效标准1 、 中 医骨伤科学 7 ，结合文献研究确定临床上以三期辨证为主，但需结合患者年龄、体质 等因素，综合辨证 4.1 分期： 4.1.1 早期：一般在伤后 1-2 周内 4.1.2 中期：损伤后 3-6 周期间 4.1.3 后期：损伤 7-8 周以后 4.2 辨证分型： 3 4.2.1 气滞血瘀证：常见于损伤早期，局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄 白、脉弦紧兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞，膀胱气化失调若局部持续疼痛、 腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通 4.2.2 营血不和证：常见于损伤中期，肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉 弦缓。

4.2.3 肝肾亏虚证：常见于损伤后期，腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛、舌淡苔 白、脉虚细 5 治疗 5.1 治疗原则 7、8 遵循复位、固定、药物治疗和功能锻炼的原则稳定性骨折以非手术治疗为主，不稳定 性骨折则需考虑手术治疗，骨质疏松性骨折可选择经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸 成形术（PKP）临床上应根据患者的具体情况选择恰当的治疗方法 5.2 治疗方法 5.2.1 非手术治疗（推荐级别：B） 9-13 非手术治疗的方法主要有：卧床、垫枕腰背肌功能锻炼复位法、牵引过伸按压法、二桌 复位法、两踝悬吊复位法和外固定支具等适用于稳定性骨折 5.2.1.1 垫枕腰背肌功能锻炼复位法：患者仰卧于硬板床上，骨折处垫一高 5-10cm 的软枕， 待疼痛能够忍受时，尽快进行腰背肌肉锻炼可采用仰卧位拱桥状练功法，亦可采用俯卧位 飞燕点水练功法练功应尽早开始进行，如伤后超过 1 周，由于血肿机化，前纵韧带挛缩， 复位效果受影响鼓励患者主动练功，肌肉收缩持续时间逐渐延长，并注意练功安全 5.2.1.2 牵引过伸按压法：患者俯卧硬板床上，两手抓住床头，一助手立于患者头侧，两手 反持其腋窝处，另一助手立于足侧，双手握双踝，两助手同时用力，逐渐进行牵引。

至一定 程度后，足侧助手逐渐将双下肢提起悬离床面，使脊柱得到充分牵引和后伸，当肌肉松弛、 椎间隙及前纵韧带被拉开后，将压缩之椎体拉开，同时后凸畸形得以复平 5.2.1.3 二桌复位法：用高低不等的二桌，高低差为 25-30cm，平排在一起，将病人置于桌 上， 患者头部朝高桌， 然后将高桌边逐渐移至上臂内侧与颏下处， 将低桌渐移至大腿中段处， 借助病人体重，使胸腰部悬空此时术者可用手掌或另加一桌托住病人的腹部，慢慢下沉， 以减轻疼痛，达到脊柱过伸的目的，2-5 分钟后，脊柱的胸腰部明显过伸，立即上一石膏背 心或金属胸腰过伸支架固定整个复位过程同样应注意安全 5.2.1.4 两踝悬吊复位法：病人俯卧于复位床上，将两踝悬空吊起如没有复位床，亦可在 4 屋梁上装一滑轮，将双足向上吊起，徐徐悬空，使胸腰段脊柱过伸复位复位后应注意使用 过伸夹板维持复位效果， 并注意坚持腰背肌锻炼， 否则晚期则可能发生脊椎关节僵硬挛缩及 肌肉萎缩整个复位过程同样应注意安全 5.2.1.5 外固定支具：患者经严格卧床治疗后，可根据情况适时佩带脊柱外固定支具下床活 动支具的佩戴时间为 36 个月同时进行腰背肌功能锻炼 5.2.2 经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP）（推荐级别：B） 14-17 主要适用于骨质疏松所致的椎体压缩性骨折， 无椎管占位及神经损伤者。

术后进行抗骨 质疏松治疗 5.2.3手术治疗（推荐级别：B） 18-21 5.2.3.1 适应症 多数单纯性胸腰椎骨折采用非手术治疗可望得到满意的治疗效果 但在某些情况下， 一 些类型的骨折需采用手术治疗以下为手术治疗的主要参考指征： 合并脊髓、神经损伤者 所有 C 型骨折 A3 型及 B 型中成角超过 30、椎体压缩超过 50%、椎管侵占超过 30% MRI 证实有椎间盘损伤者 入院后完善相关检查，无手术禁忌症者 5.2.3.2 手术方法 前路手术 后路手术 前后路联合手术 5.2.4 药物治疗（推荐级别：C） 22、23 5.2.4.1 气滞血瘀证 治则：行气活血、消肿止痛 处方：复元活血汤（医学发明）加减 组成：柴胡、天花粉、当归尾、红花、甘草、穿山甲、酒浸大黄、酒浸桃仁等推荐级别： D） 亦可应用膈下逐瘀汤、桃核承气汤或大成汤加减或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏 药 5.2.4.2 营血不和证 5 治则：活血和营、接骨续筋 处方：接骨紫金丹（杂病源流犀烛）加减 组成：土鳖虫、乳香、没药、自然铜、骨碎补、大黄、血竭、硼砂、当归等推荐级别： D） 或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏药。

5.2.4.3 肝肾亏虚证 治则：补益肝肾、调养气血 处方：六味地黄汤（小儿药证直诀）加减 组成：熟地黄、怀山药、茯苓、泽泻、山萸肉、牡丹皮等推荐级别：D） 亦可应用八珍汤、壮腰健肾汤或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏药 另外，对于患者个体情况，应根据其身体状况综合考虑调整用药 5.3 功能锻炼 5.3.1 非手术治疗患者早期做双下肢屈伸功能锻炼 同时注重做上肢的功能锻炼及呼吸运动 锻炼腰痛、腹胀减轻后即可开始行腰背伸功能锻炼，逐步过渡到支具固定离床下地活动 （推荐级别：D） 5.3.2 PVP 或 PKP 治疗后 24-48 小时可佩带腰围下地活动， 避免负重 早期行直腿抬高训练， 增加屈膝、屈髋的被动活动，腰背部刀口愈合后即可开始腰背肌功能锻炼推荐级别：D） 5.3.3 内固定患者术后即可在床上进行四肢功能锻炼及呼吸运动锻炼， 根据临床愈合情况再 行腰背肌功能锻炼，逐步过渡到支具固定离床下地活动推荐级别：D） 5.4 其他疗法 根据病情可选择艾灸中药熏蒸、中药离子导入、骨折治疗仪等 5.5 预防和调护 7,24-25 保守治疗患者，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌锻炼严重病人也不应绝对卧床，应 在每 1-2 小时内帮助病人翻身 1 次，同时进行按摩，防止褥疮的发生。

一旦病情稳定，病人 有力，即可开始练功活动轻者 8-12 周可下地活动，但应避免弯腰动作，12 周后即可进行 脊柱的全面锻炼 手术患者做好围手术期的护理干预至关重要， 因此术前应做好对患者的心 理指导与术前常规护理，减少病人负面情绪，做好术前准备，保证手术治疗的顺利进行；术 中护士将手术所需物品准备齐全， 并熟悉手术的每个步骤和注意事项； 术后则需注意观察患 者的病情变化和各种管道的护理 在治疗过程中， 还需预防深静脉血栓形成和肺栓塞等的发 生 6 参考文献 1国家中医药管理局，中医病证诊断疗效标准S.南京，1994. 2陈孝平，汪建平主编.外科学第 8 版.人民卫生出版社，2013. 3孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社，1998. 4Magerl F， Aebi M， Gertzbein SD ， et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuriesJ. Eur Spine ，1994，3(4):184-201.（证据分级： AMSTAR 量 表评分：7 分） 5Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoraco lumbar spinal injuries J.Spine (Phila1976)，1983，8(8):817-831. （证据 分级： MINORS 条目评分：14 分） 6郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则M.中国医药科技出版社，2002. 7王和鸣，黄桂成主编.全国高等中医药院校规划教材（第九版）中医骨伤科学.中国 中医药出版社，2012. 8陈仲强，刘忠军，党耕町主编.脊柱外科学.人民卫生出版社，2013. 9邹焕汶.中医保守治疗单纯胸腰椎压缩性骨折临床观察J.辽宁中医杂志， 2014， 41 （5） ： 934-935.（证据分级： Jadad 量表评分：4 分） 10石红军， 徐绍德， 左天虎.垫枕治疗单纯胸腰椎压缩性骨折 42 例J.中国中医药现代远 程教育，2011，10（1）：43-44.（证据分级： MINORS 条目评分：14 分） 11黄曙昭.改良五点支撑法治疗单纯胸腰椎压缩性骨折 162 例J.中国中医骨伤科杂志， 2005，15(10)：38-39（证据分级： AMSTAR 量表评分：7 分） 12汪习奎，袁清华.中医综合治疗单纯性胸腰椎压缩性骨折 28 例观察J.实用中医药杂 志，2015，31（8）：751-752.（证据分级： MINORS 条目评分：14 分） 13刘振华.改良支具治疗胸腰椎屈曲压缩性骨折的临床观察M.黑龙江中医药大学硕士学 位论文，2010：1-61.。