泌尿系统损伤.ppt

泌尿系统损伤泌尿系统损伤肾损伤肾损伤一、概述一、概述肾损伤（肾损伤（injury of kidneyinjury of kidney）发病率约在每年）发病率约在每年 5/100 5/100 00000072%72%见于见于 1616～～44 44 岁的男性青壮年，男女比例岁的男性青壮年，男女比例 约约 3:13:1，，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第 二位，二位，占所有外伤的占所有外伤的 1%1%～～5%,5%,腹部损伤的腹部损伤的 10%10%以闭合性损伤多见以闭合性损伤多见，，1/3 1/3 常合并有其他脏器损伤常合并有其他脏器损伤 当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变当肾脏存在积水、结石、囊肿、肿瘤等病理改变 ，损伤可能性更大损伤可能性更大二、损伤原因二、损伤原因1. 1. 闭合性损伤闭合性损伤 90%90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，是因为车祸，摔落，对抗性运动， 暴力攻击引起肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易暴力攻击引起肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易 受伤的器官受伤的器官, ,大部分损伤程度较轻，大部分损伤程度较轻，IIIIII级或级或IIIIII级以上的损伤占级以上的损伤占 4%4%，其中肾裂伤、肾血管损伤占，其中肾裂伤、肾血管损伤占 10%10%～～15%15%，单纯的肾血，单纯的肾血 管损伤小于管损伤小于 0.1%0.1%。

快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞快速减速性损伤可能引起肾动脉闭塞2 2．开放性损伤．开放性损伤 主要是锐器损伤、枪弹伤等引起有主要是锐器损伤、枪弹伤等引起有 94.6%94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，且的穿通伤合并邻近器官的损伤，且 67%67%为为IIIIII级或级或IIIIII级级 以上的损伤高速穿通伤（速度大于以上的损伤高速穿通伤（速度大于 350 350 米米/ /秒）引起的组秒）引起的组 织损伤程度较低速穿通伤更为严重织损伤程度较低速穿通伤更为严重 三、分类三、分类（一）病理分类（一）病理分类1 1．． 肾挫伤肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或） 包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整2 2．． 肾部分裂伤肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿3 3．． 肾全层裂伤肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜 ，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗4 4．． 肾蒂损伤肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能 因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。

因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓二）临床分类（二）临床分类国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度 肾损伤，其他为重度肾损伤肾损伤，其他为重度肾损伤1996 1996 年美国创伤外科协会器官损伤定级委年美国创伤外科协会器官损伤定级委 员会（员会（AASTAAST）制定的肾损伤分级方法跟治）制定的肾损伤分级方法跟治 疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用四、诊断四、诊断1 1．． 病史病史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，病史是诊断的重要依据，但对病情严重者， 应首先按急救应首先按急救 ABCDEF ABCDEF 原则进行处理病史包括：原则进行处理病史包括： 受伤史、救治史受伤史、救治史\ \既往病史等既往病史等 2 2．． 血尿血尿 血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉 眼血尿，少数为镜下血尿但血尿的严重程度不一眼血尿，少数为镜下血尿但血尿的严重程度不一 定与肾脏损伤的程度一致，定与肾脏损伤的程度一致， 有时肾脏损伤可无血尿有时肾脏损伤可无血尿 （如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。

如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等） 3 3．． 体格检查体格检查 应进行全面的体格检查，包括循环、呼应进行全面的体格检查，包括循环、呼 吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤在此吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤在此 基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损 伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的 肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直4 4．． 实验室检查实验室检查1 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定 持续的红细胞压积降低提示大量失血持续的红细胞压积降低提示大量失血2 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿 检查严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后检查严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后 方能见到血尿方能见到血尿3 3）） 血清肌酐测定：伤后血清肌酐测定：伤后 1 1 小时内的测定结果主要反映受伤小时内的测定结果主要反映受伤 前的肾功能情况。

前的肾功能情况 5 5．． 影像检查影像检查1 1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见 肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见 合并肋骨或腰椎骨折合并肋骨或腰椎骨折 2 2））B B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展 情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议 适合：①①对伤情作初步评估；对伤情作初步评估；②②连续监测腹膜后血肿连续监测腹膜后血肿 及尿外渗情况及尿外渗情况3 3）静脉尿路造影）静脉尿路造影(IVU)(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功 能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病但因检查时能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病但因检查时 须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂 量静脉造影无量静脉造影无CTCT的单位可行此项检查对血压不稳定需的单位可行此项检查。

对血压不稳定需 要急诊手术探查的病人可在手术室行术中要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVUIVU检查（单次检查（单次 静脉注射造影剂静脉注射造影剂 2mg/kg2mg/kg）4 4））CTCT：：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“ “金标准金标准” ”能迅速能迅速 准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉 和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂 1010～～20 20 分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床肾损伤临床 分级的重要依据分级的重要依据同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大 血管情况必要时可重复血管情况必要时可重复 CT CT 检查评估伤情变化检查评估伤情变化5 5）磁共振（）磁共振（MRIMRI）：对造影剂过敏的病人可选择）：对造影剂过敏的病人可选择 MRI MRI 检查，检查，1.0T 1.0T 以上的以上的 MRI MRI 检查可以明确肾脏碎检查可以明确肾脏碎 裂及血肿的情况。

一般不作为常规检查裂及血肿的情况一般不作为常规检查 6 6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况 因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾 动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行 选择性肾动脉栓塞时进行该项检查选择性肾动脉栓塞时进行该项检查 7 7）核素扫描）核素扫描: :核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血 流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查五、治疗五、治疗肾损伤的治疗目的：肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率保存肾功能和降低死亡率一）肾脏探查的指征（一）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素伤情是决定是否行肾探查术的主要因素闭合性肾损伤闭合性肾损伤 总体手术探查率低于总体手术探查率低于 1010％，％，而且还可能进一步降低而且还可能进一步降低1 1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝绝 对手术探查指征对手术探查指征。

２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏 探查：探查：①①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时 ；；②②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时； ③③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术３．３．ⅣⅣ、、ⅤⅤ级肾损伤级肾损伤 V V级肾损伤推荐行肾探查术级肾损伤推荐行肾探查术 极少数报道认为极少数报道认为V V级肾实质伤可以进行保守治疗级肾实质伤可以进行保守治疗 对ⅣⅣ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不级损伤是否探查有争议，如血流动力学不 稳定则应探查稳定则应探查４．开放性肾损伤４．开放性肾损伤 多需行肾探查术多需行肾探查术 ⅢⅢ级及以上肾级及以上肾 刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高 的并发症发生率的并发症发生率５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤 时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。

时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术二）保守治疗的指征（二）保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治 疗方法保守治疗可有效降低肾切除率，疗方法保守治疗可有效降低肾切除率， 且近期和远期并发症并没有明显升高在且近期和远期并发症并没有明显升高在 血流动力学稳定的前提下，下列情况可行血流动力学稳定的前提下，下列情况可行 保守治疗：保守治疗： 1 1．． ⅠⅠ级和级和ⅡⅡ级肾损伤推荐行保守治疗级肾损伤推荐行保守治疗 2 2．． ⅢⅢ级肾损伤倾向于保守治疗级肾损伤倾向于保守治疗 3 3．． ⅣⅣ级和级和ⅤⅤ级肾损伤少数可行保守治疗此级肾损伤少数可行保守治疗此 类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率 均较高4 4．． 开放性肾损伤开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级应进行细致的伤情分级 ，结合伤道、致伤因素等有选择性进行结合伤道、致伤因素等有选择性进行 BernathBernath等人指出，当刺入点位于腋后线到等人指出，当刺入点位于腋后线到 腋前线之间时，腋前线之间时，8888％的肾创伤可通过保守治％的肾创伤可通过保守治 愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为ⅢⅢ级级 而腹部伤多为而腹部伤多为ⅠⅠ级级5 5．． 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议 。