早产(顺产）临床路径（县级医院版）.docx

早产（顺产）临床路径(县级医院版）一、早产(顺产)临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为早产(顺产)（ICD）入院后产科体格检查常规评估病情，确定分娩方式（二）诊断依据根据八年制第三版《妇产科学》（丰有吉主审，人民卫生出版社）1.定义：妊娠满28周至不满37周或新生儿出生体重≥1000g而终止妊娠者；2.病史：晚期流产、早产及产伤史，前次双胎早产，妊娠间隔时间过短，宫颈手术史；3.症状及体征：较规律宫缩，时间间隔5-6分钟，持续达30秒以上，宫颈管消失，宫口扩张，部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液；4．辅助检查：B超了解胎儿宫内情况及监测宫颈管长度（三）治疗方案的选择和依据根据八年制第三版《妇产科学》（人民卫生出版社）1.早产临产及先兆早产诊断明确；2.有入院指征；3.征得患者和家属的同意四）临床路径标准住院日为≤6天五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD早产临产编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六）入院评估1-2 天，必须的检查项目1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、血脂；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胎儿超声及脐动脉血流、心电图、胎儿电子胎心监护2.根据病情需要而定：B超检测宫颈管长度，胎膜已破阴道分泌物细菌培养。

怀疑感染者及胎膜早破者行血CRP、PCT检查七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；（八）终止妊娠为入院第 1-2天1.严格把握终止妊娠指证2.期待治疗3.正确使用保胎药物4.合理并有指证的使用地塞米松促胎肺成熟九）期待治疗2天后再次评估病情进展1.必须复查的项目：血常规、CRP、胎儿超声及脐动脉血流； 2.胎膜已破动态监测羊水量3.必要时给药物引产（十）出院标准1.病人一般情况良好，胎儿已分娩，胎盘及胎膜完整2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症十一）有无变异及原因分析1.因妊娠其他并发症或合并症终止妊娠者2.产后后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长3.其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长 二、早产（顺产）临床路径表单适用对象：第一诊断为早产临产或先兆早产（ICD）期待治疗失败，早产不可避免（ICD）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 准住院日≤6天时间住院第1-2天住院第1-2天住院第3天（分娩日）主要诊疗工作□ 询问病史、体格检查□ 下达医嘱、开出各项检查单□ 完成首次病程记录□ 完成入院记录□ 完成初步诊断□ 向孕妇及家属交代病情□ 入院告知书□ 入院患者评估表□ 分娩方式评估□实施各项实验室检查和影像学检查□上级医师查房及病程记录□待产注意事项及处理□ 分娩方式评估□医生查房□ 待产注意事项及处理□ 分娩方式评估重点医嘱长期医嘱：□ 产科二级护理常规□ 饮食□ 患者既往基础用药□ 自数胎动□ 监测胎心q4h□ 电子胎心监护q1-2/d□ 胎膜已破者观察羊水性状□ 促胎肺成熟□ 宫缩抑制剂□ 预防性使用抗生素临时医嘱：□ 血、尿常规□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病筛查□ 胎儿超声及脐动脉血流、心电图、□ 胎膜已破阴道分泌物细菌培养长期医嘱:□产科常规护理□Ⅱ级护理 □饮食□监测血压□ 监测胎心q2-4h□ 电子胎心监护q1-2/d□ 胎膜已破者观察羊水性状□ 促胎肺成熟□ 宫缩抑制剂□ 预防性使用抗生素临时医嘱：□ 血常规、CRP□ 胎膜已破者B超监测羊水量□ 必要时药物引产长期医嘱:□产科常规护理□Ⅱ级护理 □饮食□监测血压□ 监测胎心q2-4h□ 电子胎心监护q1-2/d□ 胎膜已破者观察羊水性状□ 预防性使用抗生素临时医嘱：□ 血常规、CRP□ 胎膜已破者B超监测羊水量□ 必要时药物引产□ 产后2小时监测生命体征主要护理工作□按入院流程做入院介绍□入院评估□进行入院健康宣教□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查□ 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色□ 抗菌药物皮试□ 宣教□ 监测生命体征□ 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色□ 监测胎心□ 自数胎动方法□ 监测生命体征□ 产后2小时观察□ 观察子宫收缩情况及阴道流血量□ 帮助产妇早开奶、早吸吮□ 夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名17时间住院第4日（分娩后第1日）住院第5日（分娩后第2日）住院第6日（分娩后第3日）主要诊疗工作□ 医师查房及病程记录□必要时抗菌药物治疗、预防感染□会阴切口评估，确定有无感染□ 儿科医师查房□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等□ 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□ ⅠⅠ级护理□ 饮食□ 会阴护理□ 观察宫底及阴道出血情况□ 抗菌药物□ 乳房护理□ 高危新生儿转儿科治疗□ 新生儿护理常规：□ 新生儿抚触1/日□ 新生儿油浴1/日□ 脐部护理临时医嘱：□ 心电监护、吸氧（必要时）□ 补液、维持水电平衡（必要时）□ 宫缩药物□ 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗长期医嘱:□ⅠⅠ级护理□饮食□ 观察宫底及阴道出血情况□ 乳房护理□会阴护理□ 剖宫产新生儿护理常规：□ 新生儿抚触1/日□ 新生儿油浴1/日□ 脐部护理临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 促进宫缩药物出院医嘱:□ 酌情出院带药□ 监测血压□ 产后42天回院妇检主要护理工作□ 晨晚间护理、夜间巡视□ 帮助产妇早开奶、早吸吮□ 会阴擦洗保持外阴清洁□ 术后护理及生活护理□ 健康教育包括饮食等指导产妇活动□观察阴道流血情况并记录□会阴擦洗保持外阴清洁□健康教育□饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□ 指导产妇母乳喂养□ 出院宣教□ 嘱新生儿出生后72小时取足跟血筛查或听力筛查□ 指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　医师签名。