感染科自查自评.doc

感染性疾病管理与持续改自评自查感染性疾病管理与持续改自评自查【C】共 9 款已完成 6 款，未达标 3 款，完成率 60%【B】共 9 款已完成 6 款，未达标 3 款，完成率 40%【A】共 9 款已完成 3 款，未达标 3 款，完成率 13%评审标准评 价 要 点备注4.9.1.1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施C】 1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门 （2）有感染性疾病科 （3）有医院感染管理组织 （4）有传染病防治工作领导组织 2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规 章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作 4.承担本单位医院感染管理工作 5.开展相关制度、规范的培训已达标，有机制且能有效执行B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度， 履行岗位职责已达标【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

已达标C】 1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和 设施基本符合规范，人员完全符合规范 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候 诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和 抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施 （2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚， 便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求 （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应 用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训1、感染性疾病科门诊设置：无 呼吸道（发热）和肠道疾病患者 各自的候诊区和诊室、隔离观 察室、检验室、放射检查室、药 房（药柜）、专用卫生间、处置室 和抢救室等，配备必要的医疗、 防护设备和设施医院协调） 2、其余已达标【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检 验、放射检查室、药房。

未达标（医院协调）持续改进4.9.2.1 根据相关法规要求设臵 感染性疾病科，其建筑规 范、医疗设备和设施，人 员应符合国家有关规定A】符合“B”,并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以 上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格医院协调兼职）4.9.2.2 对感染性疾病科或传染 病分诊点工作人员进行 岗前培训C】 1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括： （1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度 （2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容 2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训已达标，有持续改进，成绩良好B】符合“C”,并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者已达标，有机制且有效A】符合“B”,并 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训已达标，并持续改进C】 1.落实预检、分诊制度 2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接 诊和治疗传染病患者 3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

已达标，有机制且有效执行B】符合“C”,并 1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程 2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施 3.职能部门履行监管职责已达标，互相协调4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行 首诊负责制，及时报告疫 情，规范接诊和治疗传染 病患者，协助专业公共卫 生机构及有关部门进行 突发公共卫生事件和传 染病疫情调查、采样与处 理以及相关控制传播措 施A】符合“B”,并 1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散 2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染 性疾病的救治已达标，持续改进4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防 护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配臵完整、充足，便于医务人员获取和使用3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

1、3已达标，2、目前无符合国家防护服，已申请，下 发后可以达标【B】符合“C”,并1.有职业暴露的应急预案，处臵流程明确，并组织演练2.有职业暴露的完整登记、处臵、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查未达标，科室正在持续改进【A】符合“B”,并1.相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率≥95%2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进已达标，有持续改进.【C】1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行已达标【B】符合“C”,并职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查已达标4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物A】符合“B”,并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估已达标4.9.4开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按 照规定进行网络直报4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

C】1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定5.传染病报告责任落实到每一位医务人员6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作已达标【B】符合“C”,并1.落实传染病报告责任奖惩制度2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改已达标【A】符合“B”,并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求已达标4.9.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传 染病的健康教育工作C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。

2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防3）传染病的处臵规范与处臵流程4）职业暴露的预防和处理等已达标【B】符合“C”,并根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处臵能力已达标4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练A】符合“B”,并1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%2.传染病处臵流程知晓率≥95%已达标【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率1、未达标，持续改进 2、已达标【B】符合“C”,并1.有完整的教育、咨询资料2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价未达标，科室正在持续改进4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询A】符合“B”,并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进未达标，科室正在持续改进。