《温病条辨》51页.doc

《温病条辨》 《温病条辨》为清代著名医学家吴瑭(字配珩，号鞠通)所著全书分为七卷，以“卷一上焦篇”、“卷二中焦篇”、“卷三下焦篇”为核心本书原文选自清问心堂刻本，共94条，其中必须背诵的37条，必须熟读的57条吴氏以《内经》对三焦的论述为依据，汇集历代医家精华，结合自己的临床经验，创立了温病三焦辨治纲领，并将三焦辩证与卫气营血辩证一炉而冶，相辅而行，完善了温病的辩证论治体系备受后世医家推崇，被誉为“治温之津梁”是学习温病学的必读之书卷一上焦篇【原文】温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟1)【释义】本条论述温病的病种吴鞠通在本条之按语中云：“诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》”可见，吴氏此条意在指明温病的病种，明确四时各种温病病名的概念，做为温病辨治的大纲本条提出的温病病名共有9种，关于每种温病的概念，吴氏在本条分注中云：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。

秋燥者，秋金燥烈之气也冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”本条所述9种温病的名称，至今仍多沿用其中“温热”之名，一般认为即今所称之“春温”，是发于春季，初起即以里热为主的温病原文】太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病3)【释义】本条论述太阴温病的临床表现太阴之为病”，是指上焦温病中的太阴病，其病变部位在手太阴肺系脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病相鉴别伤寒表证脉浮，即《伤寒论》所云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧，而是“动数”，说明是热证究竟是表热证还是里热证？从文义来看，其既与中风、伤寒相鉴别，当然应是表热证，则其脉象亦应是浮而数，其病变部位在肺卫因风热邪气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候上焦病变，故脉象可见两手寸脉搏动幅度大，即文中所谓“两寸独大”热邪在上焦，在表，故见上肢肘以下皮肤热，即“尺肤热”风热上犯清窍，气血逆乱，故头痛风热袭表，卫外失司，故微恶风寒正邪相争，功能亢奋，则身热。

其身热与微恶风寒并见，可作为诊断表热证的主要依据，是主症自汗，是因热迫津液外泄热邪易伤津液，在表证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则不渴可见，口渴与不渴在本条是或有之症，即兼症若风热袭表，导致肺气不利，宣降失常，也可出现咳的症状，但也属兼症其“午后热甚”，是因午后为阳明经气主令，阳明为多气多血之经，其气血充盛，正气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋，使体温更高上述症状，条文中称为“名曰温病”，确切地说，应称之为太阴温病卫分证，按八纲辨证属表热证原文】太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例4)【释义】本条论述太阴温病卫分证的证治条文的原义是：风温、温热、温疫、冬温这四种温病，初起在手太阴肺卫阶段，如果有恶风寒的症状，用桂枝汤治疗；如果只发热而不恶寒，且口渴者，用辛凉平剂银翘散治疗温毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有其特殊性，故治法与此不同本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂枝汤的说法，存在很大问题，因此颇遭后世医学家之非议吴氏把桂枝汤做为全书第一方的理由，他在《温病条辨卷四杂说本论起银翘论》中说：“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温(系少阳之气)，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也”。

这种说法实质上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之气未消”，“初起恶寒之证尚多”，则属伤寒范畴，不是温病若曰风温，乃感受风热邪气致病，则当用辛凉轻解，而桂枝汤断不可用吴氏将桂枝汤列为《温病条辨》第一方，并加这段说明，并非他不懂伤寒与温病的区别，也并非他真的主张以桂枝汤治疗温病，而是违心之说，其中有难言之隐在当时的历史条件下，医家多推崇《伤寒论》，治疗温病也多用伤寒之法，温病学派做为不同于伤寒学派的一个新体系而出现，在当时还没有被广泛接受所以，吴鞠通迫于医界偏见的压力，在倡导温病学说时，亦不得不借推尊伤寒学派之名，行标新立异之实究其本心，他对太阴温病初起的治疗，是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的他在“银翘散方论”中明确指出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”而且他在“本论起银翘散论”中也明确指出：“本论方法之始，实始于银翘散”可见，《温病条辨》第一方用桂枝汤是假，而用辛凉平剂银翘散是真综观全书，前后对照，反复推敲，即可知其本意虽然如此，但对初学者来说，对吴氏的用心是很难一目了然的，往往容易为其所惑，这不能不说是《温病条辨》一书中的缺憾。

再者，本条中提出的“但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，也存在着较大问题从临床实践中来看，“但热，不恶寒而渴者”是里热证，应当用清热法，而不应以辛凉平剂银翘散解表清热吴氏之所以执此说，是为了强调伤寒与温病之区别主要在于恶寒与否其实温病初起亦非绝对不恶风寒，只是与伤寒初起相较，伤寒初起恶寒重，发热轻，温病初起发热重，恶寒轻吴氏在本条中强调初起“恶风寒”与“但热，不恶寒而渴者”，实乃矫枉过正，难免偏执综观其上下文，应当是以第3条所述“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”，用“辛凉平剂银翘散主之”因其证候是风热袭表，导致手太阴肺的经气不利，乃致卫外失司，以发热，微恶风寒为主症，故治用辛散、凉清、轻宣之剂，以疏风透热，解除表邪，银翘散辛凉平和，正当其属银翘散方银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，甘桔芦根辛凉法，轻宣风热煮勿过原文】太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之6)【释义】本条论述风温病太阴卫分证以咳为主症者的治法但咳”是指以咳为主症其仅言咳而不言嗽，是指咳而无痰其“身不甚热，微渴”，可知表热与津伤均不重，仅以咳为主。

由其临床表现可以看出，其证是风热外袭，导致肺失宣降，肺气上逆，其病变轻浅，故以“辛凉轻剂桑菊饮主之”，取其辛凉轻透，以宣肺止咳因其病轻，故用药亦轻桑菊饮方桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，风温但咳服之效原文】太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之7)【释义】本条论述太阴温病气分里热蒸腾证候的证治热邪传入手太阴气分，因其邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，故里热炽盛，蒸腾发越，而致气血涌越，脉势如波涛汹涌，而呈“浮洪”之象里热上蒸，则舌苔黄热迫津液外泄，则“大汗”出热迫气血上涌，则“面赤”里热蒸腾，则见高热“恶热”因其里热蒸腾发越，热邪有外达之势，故当辛散寒清，因势利导，使邪有出路，治用辛寒清气，泄热保津，以“辛凉重剂白虎汤主之”原文】太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔搧者，白虎汤加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参8)【释义】本条论述太阴气分证因里热蒸腾，耗气伤津，导致里热仍盛而津气两伤，虚实夹杂证候的证治其“脉浮大而芤”为浮大中空，如按葱管之象，乃因高热大汗，津液大伤所致其“汗大出”，一因热邪迫津，一因气不摄津所致，为虚实夹杂症状。

微喘，甚至鼻孔搧”，亦为虚实夹杂症状其喘，一因热邪迫肺，肺气上逆，一因热邪耗气，肺气大虚喘甚，则鼻翼搧动因其证属热邪仍盛而津气两伤，故治当辛寒清气与补气生津并施，以“白虎加人参汤主之”若脉象浮散无根，举之浮散不聚，漫无根蒂，按之则无，称为散脉，主气血耗散，津气欲脱，正气将绝，当急用白虎加人参汤，且方中应重用人参以补气敛阴固脱正如吴氏在本条分注中所云：“浮大而芤，几乎散矣，阴虚而阳不固也补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也汗涌、鼻搧、脉散，皆化源欲绝之征兆也”原文】★白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也常须识此，勿令误也9)【释义】本条论述白虎汤的功用及禁忌证白虎本为达热出表”，是讲白虎汤的功用白虎汤为辛寒之剂，其君药石膏辛甘大寒，寒能清气，辛能透热，可使里热外达，出表而解，故吴氏将其功用概括为“达热出表”以下文字，是讲白虎汤的禁忌证脉浮弦而细者，不可与也”：脉细主阴虚血少，脉弦主筋脉拘急，弦细并见，是阴虚血少不能柔养筋脉，筋脉拘急，欲作虚风内动之兆此类脉象不应见浮象，其浮者，乃又有外感邪气所致。

阴虚外感之体，虽有热象，不可用白虎汤，而应予滋阴解表脉沉者，不可与也”：脉沉有二种情况，一为沉实有力；一为沉而无力沉实有力之脉，多见于阳明腑实证，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用白虎汤沉而无力之脉，多见于肾阳衰微之证肾阳衰微，火不归原，浮阳外越，真寒假热，也可见身热，面赤，口渴之假象然其身虽热，却欲被覆向火面虽赤，而浮红娇嫩口虽渴，而不能饮，或喜热饮与白虎汤证之壮热，口渴饮冷，满面红赤截然不同，当然更不能用白虎汤再伤其阳，而应予温肾回阳又有中气素虚患者，亦每见身热，自汗，状似白虎汤证然其病机属气虚阳浮，故身热多发于劳累耗气之后，汗出乃因气虚不能固表，且又兼见气短，神疲，脉弱无力等象，属气虚发热之证，亦须与白虎汤证相鉴别不渴者，不可与也”：虽发热而口不渴，多是湿热之证湿热未化燥，未伤津液，故口不渴治疗不能用白虎汤，以防冰伏湿邪汗不出者，不可与也”：身热而汗不出，多因津液大亏，无源作汗，治当甘寒生津，不能单用白虎汤辛寒清热之剂总之，白虎汤是治气分热炽之良剂，但非大热，大渴，大汗，脉洪大者，不可予之若用之不当，为患亦深本条以两种脉象和两种症状为例，论述白虎汤之禁忌证，告诫学者切勿误用而贻患。

正如吴氏在本条分注中所云：“此白虎之禁也按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙若用之不当，祸不旋踵懦者多不敢用，未免坐误事机孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”原文】太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之10)【释义】本条论述气营两燔证的治法太阴温病，气血两燔”，是指温热邪气侵入手太阴气分，并深入发展，深入血分，气热未罢，血热又起，而成气血两燔之证在本条中，吴氏仅提出“气血两燔”而未列症状，是省略之笔，应以方测证其用“玉女煎去牛膝加元参主之”，方中石膏、知母清气分热，元参、生地、麦冬清营养阴可见，其证当属气营两燔，临床每见高热，口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数若属气血两燔，耗血动血之重证，则此方力不能胜吴氏所谓“气血两燔”，是以血赅营，笼统言之因其气营两燔，热炽津伤，故治用玉女煎加减，可收气营两清，养阴生津之功玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方加减玉女清气营，舌绛中心黄苔生， 膏知生地元参麦，辛凉甘寒二法并原文】★太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之其中焦病者，以中焦法治之。

若吐粉红血水者，死不治血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法11)【释义】本条论述气血两燔证的证治太阴温病，血从上溢”，是指手太阴肺。