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MARS人工肝治疗体会人工肝治疗体会山东省千佛山医院 徐昌青　　￿各种原因所致的重型肝炎、肝脏功能不全和肝脏功能衰竭临床上十分常见，一般内科药物治疗效果差，死亡率一直居高￿￿￿不下，成为危及重型肝病患者生命的主要原因Only available therapy so far:Liver transplantation存在问题存在问题n n供体短缺供体短缺n n等待时间等待时间n n高额费用高额费用n n并发症并发症n n免疫抑制治疗免疫抑制治疗n n文化观念文化观念n n移植的必要性移植的必要性? ?MARS MARS 主要适应证主要适应证主要适应证主要适应证????????????肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝功能障碍肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿慢性肝病代偿急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性肝病急性失代偿慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征慢性胆汁淤积综合征肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭肝移植后肝衰竭 肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭MARS® 治疗治疗 – 适应证适应证死亡率死亡率80 – 100 %肝功衰竭肝功衰竭肝功衰竭肝功衰竭重点是稳定改善病情，使病人度过危险期重点是稳定改善病情，使病人度过危险期使肝脏细胞功能有机会再生恢复使肝脏细胞功能有机会再生恢复或是过渡到肝移植或是过渡到肝移植。

Williams R, Wendon J, King´s College LondonHepatology 1994, 20: S5-S10人工肝脏支持治疗的目的人工肝脏支持治疗的目的 MARS由Stange和Mitzner共同研制，它属于一种新型的血液透析滤过装置，主要用于各种原因导致的肝功能衰竭的治疗￿ 其原理是应用现有的透析技术，通过MARS(模拟肝细胞膜)和白蛋白透析(模拟肝脏解毒过程)选择性地有效清除体内代谢毒素 与血液净化原理不同的是它采用了一种特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并与吸附器、普通透析器相结合，全面进行毒素的清除，更加高效经济地进行体外人工肝治疗MARS® 治疗流程图治疗流程图肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白细胞内转运蛋细胞内转运蛋细胞内转运蛋细胞内转运蛋白白白白生物转化生物转化生物转化生物转化毒素毒素毒素毒素胆酸等胆酸等胆酸等胆酸等 MARS® 透析膜透析膜MARS-Flux中空纤维状截面中空纤维状截面 “正是由于这种新型膜和连续仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素变得高效合理”§Journal of Hepatology 31, 1999• Transplantation Proceedings 31, 1999• Artificial Organs, Vol 23, No 4, 1999• ASAIO J. 1999 Jan-Feb;45(1)• ASAIO J. 1997 Sept.-Oct. 43MARS可以有效清除的代谢物质可以有效清除的代谢物质   胆红素胆红素   胆酸胆酸   中短链脂肪酸中短链脂肪酸/ /毒性脂肪酸毒性脂肪酸   芳香族氨基酸（提升芳香族氨基酸（提升FischerFischer指数）指数） NO/ NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质  血氨血氨    色氨酸以及吲哚色氨酸以及吲哚/ /酚类代谢产物酚类代谢产物    肌酐肌酐    尿素氮尿素氮    白介素白介素-6-6    TNF-αTNF-α    苯二氮卓类苯二氮卓类    铜及其它铜及其它MARS(1) Sorkine. Crit Care Med 2001;29(2) Awad. Surgery 2001;130 (3) Novelli. Transpl Proc 2001;33(4) Mitzner. J Am Soc Nephr 2001;12(5) Stange. Liver Transpl 2000;6(6) Sorkine. Transpl Proc 2001;33(7) Schmidt. Liver transpl 2001;7 临床应用和研究充分证实了MARS能有效替代肝脏解毒功能，清除肝衰竭时累积的多种毒素，为肝细胞的再生和恢复创造条件。

MARS治疗前后透析器变化治疗前后透析器变化 此外，还可纠正患者的血流动力学紊乱，稳定内环境，改善患者肝、肾及脑等多脏器功能损伤，有可能使患者完全恢复、度过危险期、准备和过渡到肝移植或避免再次肝移植 患者初××，女，42岁，因“直肠癌术后3月余，胃恶性淋巴瘤术后2月余”入于2005年10月11日住肿瘤科，行CF+FUDR+ OXA方案化疗1周期既往有乙肝病史10余年，有输血史住院过程中逐渐出现乏力、纳差、嗜睡，于2005年11月4日5pm由肿瘤科转入我科￿n n 查体：神志尚清，精神萎靡，反应迟钝，全身皮肤粘膜、巩膜明显黄染，扑翼样震颤阳性，腹部平坦，腹部正中可见一长约25cm手术疤痕，下腹部可见一长约10cm手术疤痕，全腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间移动性浊音可疑阳性肠鸣音3-4次/分双下肢不肿￿n n肝功能：胆固醇￿血凝指标：HBV-DNA 9.85*105基因拷贝/ml.抗HCV （＋）n n诊断为：1.重症肝炎（慢肝急变，乙肝+丙肝+药物）肝性脑病（Ⅱ期）￿自发性细菌性腹膜炎2.直肠腺癌（中度分化）术后￿3.胃窦非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）。

￿n n转入我科后立即给予甘利欣、促肝细胞生长素、白蛋白等药物治疗，并行￿MARS人工肝治疗，2005年11月5日1am神志一度转清，自5pm再度处于浅昏迷状态并迅速加重，以后又给予MARS人工肝治疗5次，于2005年11月15日神志转清，能回答简单问题￿n n治疗过程中，患者出现凝血机制极差，血凝各指标均测不到，血小板最低10×109/LD-二聚体最高积极给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等改善凝血功能AFP 由下降为黄疸逐步加重，总胆红素由上升为n n以后继续血浆置换及持续床边血液滤过及积极保肝、退黄及促肝细胞生长素、抗感染等治疗,患者病情逐渐好转,于2006年4月6日肝功能基本正常出院经随访，患者自2006年9月已恢复正常工作和生活，重新回到了教育岗位目前担任高二年级几何高级教师n n我们的体会是：对于急性肝衰竭或慢肝急变伴Ⅳ期肝性脑病的患者，亦不应放弃抢救，经积极人工肝支持治疗及内科保守治疗，患者仍可能预后良好，并有可能避免肝移植 在治疗过程中，少数患者出现发冷，轻微胃肠道反应如恶心、呕吐，过敏反应，对症处理后均可缓解个别患者连续MARS治疗后可有血小板和血红蛋白的下降，但停止MARS治疗数天后即可恢复。

无其它特殊并发症￿MARS人工肝治疗前后血液各指标变化人工肝治疗前后血液各指标变化￿ ￿日期日期￿ ￿TBILTBIL（（μ μmol/lmol/l））￿ ￿TBATBA（（μmol/μmol/l l））￿ ￿BUN(mBUN(mmol/l) mol/l) CrCr（（μmμmol/lol/l））￿ ￿血氨血氨（（μmol/lμmol/l））￿ ￿11.4 11.4 1 1治疗前治疗前治疗后治疗后￿ ￿274.1274.1225.6 225.6 702.3702.3560.2 560.2 4.54.52.2 2.2 353521 21 172172157 157 11.5 11.5 2 2治疗前治疗前治疗后治疗后￿ ￿308.9308.9260 260 491.85491.85293.1 293.1 3.63.61.9 1.9 414124 24 21621682 82 11.7 11.7 3 3治疗前治疗前治疗后治疗后290.6290.6275.9 275.9 315.9315.980.11 80.11 2.452.451.32 1.32 51.851.845 45 18418465 65 11.13 11.13 4 4治疗前治疗前治疗后治疗后￿ ￿334334286.9 286.9 58.1758.1737.9 37.9 5.935.934.04 4.04 12.312.31.5 1.5 286286110 110 11.17 11.17 5 5治疗前治疗前治疗后治疗后￿ ￿463.4463.4415.3 415.3 60.6260.6236.1 36.1 6.26.23.3 3.3 25.225.210.5 10.5 18518596 96 11.26 11.26 6 6治疗前治疗前治疗后治疗后￿ ￿590.8590.8555.9 555.9 90.1390.1349.66 49.66 5.865.862.56 2.56 252522 22 13013085 85 。