8临床输血科的质量管理.ppt

临床输血科的质量管理,浙江省肿瘤医院 徐笑红,输血科的职责,向临床提供安全有效的血液及血液制品，运用输血手段纠正缺失状态，促进病人的康复 参与输血管理委员会的组成 负责制定临床用血计划，保障临床合理用血的供应 对临床合理用血情况进行检查和监督 协同临床严格掌握输血适应症和禁忌症，分析研究和处理不良反应与并发症，对临床科学用、合理用血给予必要的指导输血科工作主要围绕两个关键词安全有效,输血的风险,有以下三大类风险： 输血传播疾病(病毒、细菌、原虫)； 输血反应 (血液和血液成分本身引起)； 输血过程人为差错危害患者输血传播病毒风险的原因,⑴常规筛查法的漏检 病毒窗口期、变异；免疫沉默性感染；试剂；人工误差⑵某些已知病毒未检测⑶未知病毒,如：SARS,输血免疫反应,①急性溶血反应：1/6000-25,000 ②输血后急性肺损伤：1/500 ③过敏反应：1/150,000 ④非溶血性反应：1/200 ⑤变态反应：1/100-300 ⑥输血过程的人为差错：1/100-1,000 ⑦其他输血反应,来自242家医院的618份报告分析,急性输血反应 14.4% 迟发性输血反应 13.3% 输血后紫癜 5.2% 输血相关急性肺水肿 7% 输血相关GVHD 1%(已全部死亡) 输血后传染病 3% 非典型病例 1.1% 不正确的血液/血液成份输注 54.2%(335例),不正确输注335份(54.2%)结果分析,ABO血型不合 97例(29%) 即刻性严重致病 29例(8.6%) 妇女RhD致敏 13例(3.9%) 其他原因分析：验证错误 35例(10.4%)血液标本错误 61例(18.2%)实验室错误 95例(28.3%),如何规避风险？,建立全面的质量管理体系，采取有效的质量管理措施，按程序进行每项工作 依据：《中华人民共和国献血法》《医疗机构用血管理办法》《临床输血技术规范》,,,建立全面的质量管理体系,质量体系的定义：,为实施质量管理所需的组织、程序、过程和资源。

质量体系的作用：为了搞好内部质量管理，实现其质量方针和目标，需要建立并保持一个质量体系质量体系要素：,体系标准 组织机构 文件化 培训 评价,一、质量体系标准,临床输血管理规范 国际标准化委员会通用标准（ISO) WHO血站质量管理 美国输血协会标准 国际红十字会推荐血站管理标准,二、组织结构,分层管理 职责到位 环环相扣 信息互通,医院临床输血管理委员会组成,医院分管院长 医务科长 输血科主任 护理部主任 临床大科主任 血站人员,医院输血委员会的作用,①贯彻国家有关临床输血法律、法规 ②建立贯彻法律、法规的系统和程序 ③通过培训和教育提高医务人员的质量意识 ④对血液、血液成分供应的安全性、充足性和可靠性进行持续的监督输血科管理作用,确定科内各级人员在管理和日常工作中的职责 输血科规模及人员设置应根据医院工作量、床位数、手术量等具体情况进行设置 设立一名质量负责人，全面管理和监控日常工作，定期回顾和评价质量系统是否有效 协助输血管理委员会工作,作业指导书 （标准操作规程）,第一层次：整个实验室及领导使用,第二层次：实验室各部门使用,第三层次：具体工作人员使用更详细文件,第四层次：用于质量体系运行的证实依,纲领文件,支持文件,证实监督文,质量体系文件层次图,三、文件化,1、程序性文件,制定的依据⑴国家《医疗结构临床用血管理办法》 ⑵ WHO临床输血指导材料⑶医院的文件体系。

输血科工作制度,1、各级各类工作人员岗位职责 2、输血不良反应登记和报告制度 3、样品登记、各种记录管理和保存制度 4、血液储存、运输、发放、查对制度 5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度 6、差错登记、报告和处理制度,输血科工作制度,7、污物处理制度 8、血液报废制度 9、仪器、设备使用、管理、保养制度 10、检验报告结果保密制度 11、输血科应急预案,2、标准操作规程(SOP),制定依据⑴WHO临床输血指导材料⑵国家的《临床输血技术规范》⑶国家的《临床检验操作规程》,技术操作规程 （SOP文件),1.ABO、RH血型鉴定标准操作规程 2.意外抗体鉴定标准操作规程 3.交叉配血标准操作规程 4.输血前传染性标志物的检测标准操作规程 5.血液的储存、发放和退回标准操作规程 6.血液的运输和冷链标准操作规程 7.仪器操作规程,3、各种记录,试剂质控的相关记录 仪器与设备相关记录 血液和标本相关记录 生物安全相关记录 其他工作记录 上报表格,（1）试剂质控相关记录,室内质控图、原始数据记录室间质评记录（分析、评价）试剂出入库记录新旧试剂比对记录,（2）仪器与设备相关记录,温度记录、使用记录、维修记录：储血设备：4℃血库专用冰箱、血浆保存冰箱(一20℃)、血小板保存箱。

检测仪器：酶标仪、洗板机、水浴箱、血浆融化箱、离心机标本及试剂保存冰箱等等,（3）血液和标本相关记录,血液出、入库记录血液报废记录标本接、拒收记录标本处理记录,（4）生物安全相关记录,储血冰箱消毒记录 储血冰箱细菌培养记录 工作终末消毒登记 血袋回收登记 污物处理记录,（5）其他工作记录,交、值班记录 输血不良反应记录 会诊登记 稀有血型登记 差错事故登记,（6）上报表格,每周临床用血计划表 每月临床用血统计表 每月血液出入库报表 每年临床用血统计汇总表,四、沟通与培训,与领导的沟通 与相关部门的沟通 对输血科工作人员的培训 对临床医师的宣教 对临床护士的培训 对其他工作人员的培训,1.与领导的沟通,分管院长、医务科长 沟通内容：法律、法规的宣教用房要求人员配置仪器设备配置计算机网络的实施等输血质量管理检查要求,2.与相关部门的沟通,设备科、总务科、信息科等 沟通的内容：设备的具体购置、输血器材、试剂的要求用房的具体结构、要求输血科信息网络的设置、要求等,3.输血科工作人员的培训,培训的形式①毕业前和后的培训②上岗前的培训③继续教育 培训的内容①业务培训（懂得如何做）②SOP培训③医德培训,4.对临床医师的宣教,每年至少一次培训 法律、法规的宣教 输血的相关流程：输血前告知、输血前病人相关检测要求、输血申请单填写、备血时间、会诊要求、报销流程、稀有血液的备血要求、急诊用血的相关流程等 科学、合理用血成分血的适应症、不良反应的告知等等,5.对临床护士的培训,备血标本查对、抽取、运送、保存要求 取血的人员要求、查对要求、冷链要求 血液输注的查对要求，储存要求、输注顺序和速度（特别是成分血），不良反应的观察、记录及向输血科告知、血袋留取备查要求、输血反应回报单填写上报，血袋回收，输血后观察记录等,6.对其他工作人员的培训,备血标本的送检、登记要求 标本处理的生物安全要求 血袋回收的登记、保存、处理要求 工作台、地面消毒要求 血液的运输要求－－司机、工人 特殊情况的工人取血培训及要求,五、临床输血的监控和评价,内部：由医院输血委员会、输血科负责 外部：由卫生行政部门、省输血协会、血站负责 、辖地CDC,1.医院内自查,输血科内部质量管理由输血科主任、质量负责人、各小组组长根据管理文件和SOP的规程，按月、季、年进行逐项检查，注重临床信息收集，发现问题及时整改 医院整体的监督和评价纳入医院的常规检查当中：输血质量检查、病历质量检查、医疗质量检查、医院管理年自查等等,2.医院外的检查,卫生行政部门的检查医疗质量检查、医院管理年检查、等级医院检查、平安医院检查等等，举足轻重 省输血学会的检查：考核细则详细、全面、规范，有指导作用，有利于医院整体水平的提高 血站的检查：输血协会助手的作用，面广 辖地CDC的检查：生物安全，应急预案等,目前输血科存在的主要问题,医院领导支持力度不够用房、设备、人员、网络、冷链等 对临床医护人员质量管理宣传力度不强法规认知有限，知情告知，申请书规范，输血指征的掌握、适时、适量，不良反应统计等等 文件化管理不到位，记录不全文件制订不规范、SOP不能覆盖所有的工作 监管力度不够，未做到按时检查，持续改进,结束语,对血液的管理应遵照国家法律、卫生行政部门法规、行业规范，结合医院的具体情况建立质量体系，制定详细的管理、操作规程，严格按照标准操作规程(soP)进行每一个环节的工作，由质量管理员定期检查soP执行情况并及时向相关人员通报信息或进行相应培训，及时整改。

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