安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》.docx

平和疗护评估表1.痛苦治疗药物之建议:□无□有□Forcancerpain:Acetaminophen□NSAID□Tramadol□Demerol□Codeine□Morphine□ Adjuvant护 其余__________________理Forbreakthroughpain:□无□有________________________人预防办理便秘举措:□无□灌肠□药物□其余__________________员 2.辅助其余症状处理之建议：护□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗计疗护处理：□喷雾处理□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其余划疗护指导：□饮食指导□复健指导□其余指导于舒坦护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理疗□口腔护理护□被动运动其余__________________3. 心理社会问题照护：病人：□支持与聆听□转介□供给适合处理__________________家眷：□支持与聆听□转介□供给适合处理__________________4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回首□生命意义的议论□人际关系的修复连接□宗教崇奉的加深□宗教仪式推行□后事交代□协助愿望完成□转介其余_______家眷：□生命回首□生命意义的议论□人际关系的修复连接□宗教崇奉的加深□宗教仪式推行□后事交代□辅助愿望完成□转介□其余__________________5.辅助病人认知：病人：□诊疗□病情与预后□DNR签订___家眷：□诊疗□病情与预后□DNR签订___6.辅助疗护模式决议：管路放置弃取（□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail□ PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Tracheostomy□other__________________）营养水分弃取：（□TPN□IVfluidbloodtransfusion□other__________________）药物弃取：（□antibiotics□sedatives□opioids□steroids□other__________________）检查弃取：（□影像检查□血液检查□病理切片□其余__________________）死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照料场所__________________）出院准备：（□本院平和住院□本院平和居家□本院一般居家□他院平和住院□其余________________）________□其余□他院一般居家平和共同照护表姓名：男□女□病历号：年纪：床号：身份：□自费□保健照料日期年月日照料时间自□□：□□至□□：□□问主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分）题.痛苦强度分，（请输入0-10分，如没法评估请填答“99”）症Forcancerpain:□acetaminophen□NSAID□tramadol□demerol□codeine□morphine□adjuvant状□其余_____________________________________________________评 Forbreakthpain：□无□有___________________________________估B.便秘：最严重_______分左列症状请以评估是病人的实质状况赐予平值（0-4分；没法评估C.呼吸困难：最严重_______分请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_______分0分：无症状1分：稍微、有时发生，还没有造成居家困扰E.展望躁动：最严重_______分2分：中度，易造成居家困扰，或因此限制了病人部分活动3分：严重，经常发生，限制平时活动或显然影响其注意力4分:很严重，连续不停，让居家没法忍耐2. 其余症状：□意识不清□衰弱疲备□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠阻塞□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发热□失眠□濒死症状□其余_______3. 心理社会问题：病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动交流问题□经济资源支持系统缺少□愿望未了与后事准备缺少□没法评估□其余_______家眷：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动交流问题□经济资源支持系统缺少□愿望未了与后事准备缺少□没法评估□其余_______。