居民健康档案规范填写.doc

...wd居民健康档案填写规范制作人：姜骞编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码〔6位〕+乡镇或街道〔3位〕+村或居委会〔3位〕+居民安康档案流水号〔5位〕 必填 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民安康档案 姓 名： 必填 现 住 址： 必填 户籍地址： 必填 “联系人〞的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 注意：不能写村医 联系 ： 必填 乡镇〔街道〕名称： 水浸坪乡 村〔居〕委会名称： 必填 建档单位： 必填 建 档 人： 必填 〔不能写村卫生室〕 责任医生： 必填 建档日期： 必填 年 月 日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期附件3个人 基本信息表姓 名：必填 编号□□□-□□□□□性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生 农民写务农本人 本人无 可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人 必填常住类型1户籍 2非户籍 必填 □民 族01汉族 99少数民族 □〔必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族〕血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ 〔注意：血型必填，不知道可以填不详〕文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 必填 □职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □〔学生填8无职业，但要在后面注明在校学生〕婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 必填□医疗费用支付方式 1城镇职工 基本医疗保险 2城镇居民 基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 〔必填〕□/□/□药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 必填□/□/□/□暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 必填 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 〔6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位〕8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 〔既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次〕手 术1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 〔必填〕 □ 外 伤1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 〔必填〕□输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间 〔必填〕 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 〔家族史必填〕遗传病史1无 2有：疾病名称 必填 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 〔中风，失明，言语残疾也可以填写〕□/□/□/□/□/□生活环境*〔可以不填〕厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外□生活环境可以不填安康体检表姓 名： 必填 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日必填〔体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致〕责任医生必填内 容检 查 项 目症状1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 〔必填〕询问居民2周以来的病症/慢病年检与随访表出现病症一致 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温必填℃脉 率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等呼吸频率必填〔12—20〕R：P=1：4次/分钟血 压〔老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内〕左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数〔BMI〕Kg/m2老年人安康状态自我评估*1满意 2 基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 65岁以上老年人必填□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理〔0～3分〕 2轻度依赖〔4～8分〕3 中度依赖〔9～18分) 4 不能自理〔≥19分〕 65岁以上老年人必填□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 推荐工程，可不填□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 推荐工程，可不填写□生活方体质指数24为超重，超过28为肥胖，在安康评价中要填写超重或肥胖式体育锻炼〔必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。

注意干农活工作不算锻炼〕锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 〔锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等〕 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 必填□/□/□吸烟情况〔必填〕不吸烟后面可不填吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　□日吸烟量平均 支开场吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况〔必填〕不喝酒后面可不填饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□开场饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□职业病危害因素接触史〔必填〕1无 2有〔工种 从业时间 年〕 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 。