出血与止血课件.ppt

出血与止血出血与止血1PPT学习交流凝血机制•一、正常止血机制正常止血机制•￿￿￿￿￿正常止血机制：完整的血管壁及正常功能；正常的血小板数量和质量；凝血、抗凝血的动态平衡•1、血管止血期：外伤---毛细血管收缩---创口缩小、封闭---血流￿￿-￿--￿￿出血停止•2、血小板止血期：血管内皮损伤---胶原暴露---血小板黏附、聚集---白色血栓；血小板聚集---释放肾上腺素、血清素、ADP及血栓素A2、5-羟色胺及PF3---毛细血管广泛收缩•3、凝血阶段：￿血小板的凝血因子与组织的凝血活酶、血浆中的凝血因子反应---血凝块2PPT学习交流二、凝血因子及凝血机制•1、正常凝血因子及其特性正常凝血因子及其特性•1）、FⅠ：纤维蛋白原￫ ￫A-链、B-链、λ-链•￿FⅡ:凝血酶原；功能：蛋白酶酶原•￿FⅤ：前加速因子；功能：辅因子•￿FⅦ：前转变素；功能：蛋白酶酶原•FⅧ：抗血友病因子；功能：辅因子•FⅨ：血浆凝血激酶；功能：蛋白酶酶原•￿FⅩ：Stuart-Prower因子；功能：蛋白酶酶原￿￿￿￿￿FⅪ：血浆凝血激酶前质；功能：蛋白酶酶原￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿FⅫ：接触因子；功能：蛋白酶酶原￿￿￿￿F13：纤维蛋白稳定因子；功能：纤维蛋白稳定•￿TF：组织因子；功能：辅因子/起始因子￿￿￿￿￿VWF：血管性假血友病因子；功能：黏附￿￿￿3PPT学习交流•其他凝血因子：蛋白C、蛋白S、蛋白Z、前激肽释放酶、高分子量激肽酶原、纤维连接蛋白等。

•2 2、凝血过程、凝血过程•1 1）凝血活酶形成阶段；•2 2）凝血酶形成阶段；•3 3）纤维蛋白形成阶段4PPT学习交流血液凝固与止血意图•接触因子途径￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 组织因子途径•激肽释放酶￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿前激肽释放酶￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 组织损伤•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿激肽原￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿激肽原￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿组织因子•因子Ⅻ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅻ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿组织因子抑制物￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化X•￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 活化Ⅶ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅶ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ca+2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅺ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅺ•C1抑制因子￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅸ￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅸ•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 因子Ⅹ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅹ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿抗凝血酶￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白溶解酶原•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ Ca+2•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅱ￿￿￿￿PL￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ca+2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅷ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅷ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿PL￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 纤溶酶￿￿￿￿￿￿￿￿尿激酶•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化Ⅱ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿蛋白S￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 原激活￿￿￿￿￿￿￿￿链激酶•￿蛋白C￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿APC￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅴ￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅴ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿肝素辅因子Ⅱ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿抑制物￿￿￿￿￿￿组织纤溶酶•￿￿￿￿￿￿￿￿血栓调节蛋白￿￿￿￿￿￿￿￿￿蛋白S￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化Ⅱ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 激活物•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 因子Ⅱ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅱ•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿蛋白C抑制因子￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白原￿￿￿￿￿￿纤维蛋白单体•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 纤维蛋白多聚￿体•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ 活化13•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ca+2￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白块￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤溶酶（血浆素）•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白降解产物￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿抗血浆素5PPT学习交流凝血的新模式•￿￿￿￿血管壁受损（表达TF）•因子Ⅶ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿　Ⅶa￿、￿TF￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿TFPI（组织因子途•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿径抑制物)•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ca￿￿++￿、Mg++￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅸ　　　　　　　Ⅸa•　　　　　　　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅷa￿￿￿PL　•　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ca￿￿++￿￿￿￿Mg++•　　　　　　　　　Ⅹ　　　　　￿Ⅹa•　　　　　　　　　　　　　￿￿Ⅴa、￿￿PL、￿Ca￿￿++￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿凝血酶原￿￿￿￿￿￿￿￿￿凝血酶6PPT学习交流（三）抗凝血系统与纤维蛋白溶解（三）抗凝血系统与纤维蛋白溶解•止、凝血功能￿￿￿￿￿￿￿￿￿抗凝系统---血液在体内流动•若平衡打破-----出血、血栓。

•1、￿抗凝血物质￿￿￿1）肝素：黏多糖类；作用：肝素及辅因子（抗凝血酶2）￿结合----失活的凝血酶-抗凝血酶复合物；抑制FⅧ及Ⅺa、Ⅴa￿和Ⅹa，￿￿凝血酶原的形成；干扰凝血酶对纤维蛋白原的作用；抑制凝血酶对F13的激活；阻碍血小板释放ADP、PF3、抗组胺和灭活5-HT的作用￿￿2）抗凝血酶物质￿￿￿￿（1）抗凝血酶Ⅰ（AT-￿Ⅰ）：是纤维蛋白形成后吸附了凝血酶的纤维蛋白凝块；￿￿￿￿（2）抗凝血酶Ⅱ（AT-￿Ⅱ）：与肝素结合---阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用；￿￿￿￿￿￿7PPT学习交流调调（3）抗凝血酶Ⅲ￿（AT-￿Ⅲ￿）￿：是血浆中灭活凝血酶的主要物质主要作用：￿￿因子Ⅹa、￿Ⅸa、￿Ⅻ￿a及因子Ⅶ的活性；￿凝血酶；￿纤溶酶；￿￿￿￿PL黏附和聚集肝素与AT-￿Ⅲ￿结合，抗凝血酶作用￿￿￿￿￿1000倍4）蛋白C：作用：￿￿因子Ⅴ、Ⅷ的活￿化和破坏因子Ⅴ￿a的结构；阻止凝血酶原复合物和抑制血栓的形成；与血小板或内皮细胞表面结合，抑制Ⅹ活化•3）抗凝血活酶物质：因子Ⅺ￿a￿、Ⅻ￿a、￿Ⅹ￿a、血浆凝血活酶抑制素，因子Ⅷ抑制物等8PPT学习交流94）组织因子途径抑制物：因子Ⅶa￿-￿TF￿复合物，与Ⅹ￿a结合并与Ⅶa￿-￿TF￿形成四合体，￿Ⅶa￿–￿TF失活￿￿￿￿￿抗凝。

•2、纤维蛋白溶解系统：纤溶系统与抗凝系统的平衡的调节￿￿￿￿￿￿￿￿￿机体正常止血功能及内环境稳定•1)纤溶过程：￿（1）血浆素原致活因子（活化素）形成：血液活化素：•在血管内皮细胞内；组织活化素：组织的溶酶体内•（￿2￿）￿纤维蛋白溶解酶（血浆素、纤溶酶）形成：纤溶酶原被活化素激活---纤溶酶---水解纤维蛋白原、纤维蛋白、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，Hb及优球蛋白等,激活Ⅶ和补体,诱导PL凝聚和释放反应9PPT学习交流9•（3）FDP的形成：是纤溶酶---水解纤维蛋白原、纤维蛋白----形成的碎片大碎片为X，小的为A、B、C•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿致活因子￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白原•纤溶酶原￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤溶酶￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碎片X+小碎片A、B、C•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碎片Y￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碎片D•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碎片E￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿碎片D•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤溶和FDP形成过程•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿10PPT学习交流10•2）纤维蛋白溶解抑制物•(1)纤溶酶原致活因子抑制物：补体C1、因子￿Ⅶa￿诱导纤溶抑制物、肝素-抗凝血酶复合物等•（2）纤溶酶抑制物：α2-抗血浆素、￿α2-巨球蛋白等。

•（3）凝血酶激活的纤溶抑制物：抑制纤维蛋白的溶解•（4）￿凝血-抗凝血-纤溶之间相互作用的关系十分复杂，凝血的瀑布学说已开始发展为凝血-抗凝-纤溶的网络学说11PPT学习交流弥散性血管内凝血•￿￿￿￿￿￿￿￿弥散性血管内凝血（DIC）是由多种病因引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征其特征：致病因子￿￿￿￿￿激活血液凝固机制￿￿￿￿￿￿￿￿凝血功能亢进，毛细血管和小动、静脉内广泛血栓形成，大量的PL和凝血因子消耗，并激活纤溶系统￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤溶亢进￿￿￿￿￿￿￿￿出血、休克、栓塞和溶血等•病因和发病机制一、病因￿:￿1、各种感染;细菌、病毒、疟原虫等；￿2、组织损伤：如严重外伤或挤压伤、烧伤、产科并发症等；￿￿12PPT学习交流133、免疫性疾病：如溶血、暴发性紫癜狼疮性肾炎；4、新生儿疾病：如新生儿硬肿症、窒息、新生儿溶液血等；5、巨大血管瘤、动脉瘤、急性出血性坏死性小肠炎等￿￿二、发病机制：两个病理过程￿￿￿￿￿1、凝血酶生成：•内￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿内毒素￿￿￿￿￿￿血管￿￿￿￿￿￿￿胶原￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿激活Ⅻ￿￿￿￿￿￿￿￿激活Ⅸ•源￿￿￿￿￿￿￿￿￿其它致￿￿￿￿￿￿￿内皮￿￿￿￿￿￿￿组织￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿FⅡ￿￿￿￿Ⅱa￿•性￿￿￿￿￿￿￿￿￿病因子￿￿￿￿￿￿￿损伤￿￿￿￿￿￿暴露￿￿￿￿直接激活Ⅺ￿￿￿￿￿激活Ⅹ•外￿￿￿￿￿￿￿￿￿组织损伤￿￿￿￿￿组织￿（TF）￿￿￿￿￿￿活化因子Ⅶ并与￿￿源￿性￿￿￿￿￿￿￿细胞破坏￿￿￿￿￿因子释放入血￿￿￿￿￿Ⅶa￿-￿TF￿复合物13PPT学习交流14￿￿￿￿￿目前认为组织因子的释放是凝血酶生成的根本原因。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿组织因子在脑、肺、子宫等器官含量非常丰富也存在单核、巨噬细胞中大量组织因子入血的原因：￿￿￿1）组织损伤；￿￿￿2）细胞因子的作用：IL-6、TNF、IL-1、IL-8和血小板活化因子等￿￿￿￿￿￿激活凝血途径和组织因子释放、损伤内皮、抑制抗凝和纤溶液￿￿￿￿￿DIC￿￿￿3）白细胞的作用：内毒素诱发DIC，可产生组织因子￿￿￿￿￿￿￿产生Ⅱa￿￿￿4）血小板和红细胞释放促凝物质14PPT学习交流15•（2）凝血抑制因子缺乏：在DIC过程中，细胞因子等使生理抗凝物质缺乏，不能抑制Ⅱa￿的生成和抗凝作用￿￿￿￿•1）抗凝血酶Ⅲ￿（￿AT-￿Ⅲ￿）￿￿￿：是最重要的Ⅱa抑制物￿DIC时：AT-￿Ⅲ被消耗；中性粒细胞释放的弹性蛋白酶降解AT-￿Ⅲ￿和AT-￿Ⅲ系统受损•2）蛋白C系统受损：细胞因子使血栓调节素活性下降，蛋白S的游离部分下降￿￿￿￿￿￿￿蛋白C￿活性明显下降15PPT学习交流16•3）组织因子途径抑制物（TFPI）缺乏￿￿￿￿￿（3）纤维蛋白溶解缺乏：￿Ⅰ型纤维蛋白溶酶原活化抑制物•（PAT-1）是纤维蛋白溶解的主要抑制物•（4）单核巨噬细胞功能受损：不能清除Ⅱa、凝血活酶、纤溶酶、纤维蛋白及其降解产物。

•￿￿￿此外代谢性酸中毒、循环障碍、大量应用抗纤溶药物均可加重DIC16PPT学习交流17•以上因素一种或一种以上同时作用，均可形成病理性￿Ⅱa￿￿￿￿￿￿￿高凝￿￿￿￿￿￿￿广泛凝血￿￿￿￿￿￿￿血栓；凝血因子、血小板大量消耗￿￿￿￿￿￿￿血液高凝￿￿￿￿￿￿￿￿低凝￿￿￿￿￿￿￿￿￿出血•2￿、纤维蛋白溶解系统激活：过程：（1）血浆前活化素￿￿￿￿活化素￿￿￿（2）活化素￿使纤溶酶原￿￿￿￿￿￿纤溶酶；（3）纤溶酶使纤维蛋白降解￿￿￿￿一些因子如Ⅴ、￿Ⅻ等被降解，加重低凝状态；纤维蛋白水解￿￿￿FDP，￿￿￿￿￿￿￿血小板功能及抗凝作用￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿出血加重17PPT学习交流DICDIC发病机制图解发病机制图解•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿致病因素•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿内皮损伤￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿组织损伤￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血小板或红细胞损伤启动组织凝血系统￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿启动组织凝血系统￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿释放PF3红细胞素￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿凝血机制被激活￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅻ￿a器官功能障碍￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿大量凝血酶生成￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅱa￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿栓塞￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血液呈高凝状态￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿继发性纤溶休克￿￿￿￿￿￿￿￿￿微循环障碍￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿广泛性血管内凝血￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纤维蛋白及纤维蛋白原裂解￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血小板消耗、数量减少￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿凝血因子消耗（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿FDP￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血液呈低凝状态￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿低纤维蛋白原血症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿出血倾向￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿18PPT学习交流临床表现临床表现•￿￿￿￿￿￿￿DIC临床分三型：（1）急性型：常见行严重感染、大手术后，起病急，病情凶险出血严重，持续数小时或数天；（2）亚急性型：持续数天或数周，如AL、恶性肿瘤转移等；（3）慢性型：起病慢、病情轻，出血不严重，长达数月，如巨大血管瘤、SLE。

•1、出血￿：最常见，常为首发症状高凝状态一般无出血；消耗性低凝状态，出血明显并加重；继发性纤溶时出血更重皮肤、黏膜、胃肠道出血，严重的泌尿道或颅内出血针刺部位瘀斑是最早的表现，或出血不止•2、休克：表现为一时性血压持续性下降面色青恢或苍白、粘膜青紫精神萎糜和少尿血流减慢、缺氧、酸中毒加重DIC19PPT学习交流20•3￿、栓塞：组织和器官的微血栓使血流阻滞，器官缺血、缺氧、代谢紊乱各功能障碍、坏死各脏器栓塞引起相应症状及体征•4、溶血：急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、腰背酸疼、血红蛋白尿等•辅助检查：实验室栓查为确诊DIC的依据•1、反应消耗性凝血障碍的检查•（1）血小板减少：常降至100×109￿/L以下，进行性￿￿￿￿更的意义•（2）出血和凝血时间￿￿￿￿￿：但高凝状态时，凝血时间￿缩短•（3）凝血酶原时间（PT）延长：》正常3秒有意义•（4）纤维蛋白原减少：<1.6g/L有意义，个别高凝状态￿￿￿》4.0g/L20PPT学习交流2121•（5）APTT延长￿：比正常对照￿￿￿￿10秒有意义，高凝时￿￿￿￿，低凝期及继发性纤溶期￿￿￿￿￿￿正常值：年长儿42秒•（6）AT-￿Ⅲ￿测定：早期即明显￿￿￿￿，正常值：80-100%活性。

•（7）因子￿Ⅷ测定：￿Ⅷ：C￿￿￿￿￿，而ⅧR：Ag不减或￿￿￿￿，比值￿￿￿￿•（8）蛋白C测定：DIC时蛋白C浓度下降正常值：0.8-1.2U/ml21PPT学习交流2222、反映纤维蛋白形成及纤维蛋白溶解亢进的检查、反映纤维蛋白形成及纤维蛋白溶解亢进的检查•（1）血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验：早期多阳性鱼精蛋白与•FDP结合，纤维蛋白单体游离又聚合形成絮状沉淀•（2）优球蛋白溶解时间：正常血浆中不含血浆素，优球蛋白溶解时间￿￿￿￿￿￿反映血浆素原及激活因子的活性增强￿￿￿￿￿纤溶￿￿￿，〈70分•（3）FDP含量测定：正常血清〈10mg，〉20mg示纤溶亢进•（4）凝血酶时间（TT）：反映凝血第三阶段的试验正常值：•20±1.6秒》3秒以上有意义￿（5）D-二聚体：一种新抗原，产生于纤维蛋白原转变为纤维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解DIC时异常￿￿，有特异性•￿￿￿￿￿其它：血涂片红细胞呈盔形、皱缩、三角形、新月形及碎片；有大型血小板或有核红细胞•￿￿￿￿近年来一些对DIC有诊断价值的方法：•1）反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：如组织因子、凝血调节蛋白、前列环素、组织型纤溶酶原活化素（tPA-A)、内皮素1￿￿￿￿￿2）PLt激活标志物：PF-4、β-血栓球蛋白、α-颗粒膜糖蛋白。

￿￿￿￿￿3）反映凝血和纤维蛋白溶液解激活的标志物：如纤维蛋白多肽A和B；￿Ⅱ活性肽片段1+2（F1+2）、可溶性纤维蛋白、￿Ⅱa-抗Ⅱa复合物，纤维酶-￿α2-纤维酶复合物等22PPT学习交流诊断诊断•临床表现+实验室检查结果综合分析￿￿￿￿￿￿￿￿明确诊断•（1）临床特点：有诱发DIC的原发病存在，有出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等，或对抗凝治疗有效•（2）目前常用的实验方法：1）PLt计数；2）PT或APTT；3）￿AT-￿Ⅲ￿；4）纤维蛋白原含量；5）3P试验、FDP或D-二聚体测定•如以上三项阳性，结合临床特点可做诊断•治疗￿￿￿￿￿￿早期诊断、及时治疗是提高DIC治愈的关键•1、治疗原发病：积极治疗原发病、去除诱因；否则，凝血异常将继续23PPT学习交流24•2、改善微循环：低分子右旋糖酐：扩充血溶量、抗凝￿等￿￿￿￿￿￿改善微循环首次10￿ml/kg静滴,以后5￿ml/kg,6小时1次,全日量不超过30￿ml/kg•3、血管活性药物：解除血管痉挛、改善微循环常用6-542、多巴胺等•4、抗凝治疗（1）抗血小板凝聚药：如阿斯匹林、潘生丁10mg/￿kg•（2）肝素治疗：与AT-￿Ⅲ￿结合而起抗凝作用。

对凝血的三个阶段均有抑制作用，并抑制血小板凝集、裂解及促使纤维蛋白溶解的作用；在•mRNA水平上抑制单核细胞合成细胞因子约4-6小时经肾排完•1）适应症：多在早期用A：高凝状态；B：有明显栓塞；C：消耗性24PPT学习交流25•凝血期凝血因子、PLt、纤维蛋白原进行性下降，出血￿￿￿￿，血压下降或休克者；D：准备补充凝血因子•2）禁忌症：A：颅内或脊髓内、溃疡出血；B：伴有血管损伤或新鲜创面；C：晚期以继发纤溶为主；D：原有重度出血症，如血友病；E：合并有严重肝脏疾病•3）剂量和用法：A：每次60-125U￿/kg，入生理盐水静滴，1小时•4-6小时1次；B：每小时15￿U￿/kg持续静滴；监测凝血时间在20-30分钟，或测APTT》正常的1-1.5倍即可近年来多采用小分子肝素，主要抑制Ⅹa25PPT学习交流26•4）停药指征：A：原发病已控制；B：病情好转、出血停止、血压稳定；C：PT和纤维蛋白原恢复正常￿￿￿￿￿（3）抗凝血因子的应用：如：AT-￿Ⅲ￿和蛋白C治疗DIC，疗效较好•5、补充疗法：输注红细胞、￿PLt、￿AT-￿Ⅲ￿浓缩物、血浆和纤维蛋白原、冷沉淀等•6、抗纤溶液药物：阻止纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶、•抑制纤维蛋白的分解￿￿￿￿￿￿￿￿防止纤溶亢进的出血。

用6-氨基己酸•7、皮质激素的应用￿：如治疗原发病需要时，可在肝素化基础上慎用￿￿￿￿￿26PPT学习交流出血性疾病出血性疾病￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿西安市儿童医院血液科•￿￿￿￿￿￿￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿文金全27PPT学习交流特发性血小板减少性紫癜•￿￿￿￿￿￿￿￿￿ITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病特点：皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性分急性型和慢性型•病因及发病机制：已公认是一种免疫性疾病，但未完全阐明•1、急性ITP￿￿￿￿多数与前期病毒感染有关，少数发生于疫苗接种后•1）血小板膜糖蛋白与病毒等病原微生物之间可能存在相同或相似28PPT学习交流29•的抗原决定簇，产生抗体与血小板膜抗原发生交叉反应，或激活补体￿￿￿￿￿￿￿￿破坏血小板；•2）病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物，沉积在血小板和巨核细胞上￿￿￿￿￿￿￿￿破坏￿￿￿￿；•3）病毒改变血小板膜糖蛋白的结构，其抗原性发生改变￿￿￿￿￿￿￿产生抗体￿￿￿￿￿￿破坏血小板；4）病毒在巨核细胞内形成包含体￿￿￿￿￿￿￿血小板生成￿￿￿￿￿。

此外，还有细胞因子的异常：如Th1细胞分泌的IL-2、IL-6、IFN-r、IL-11的水平明显增高，而Th2分泌的IL-4则明显减低T细胞亚群改变，￿Th1细胞表达增强，分泌的促炎因子在ITP发病中起重要作用29PPT学习交流30•2、慢性ITP：起病慢，多数病因不明各种感染均可使血小板减少和出血加重如：CMV、EBV、B19、HIV等血小板相关抗体与血小板寿命缩短密切相关还存在血小板膜糖蛋白特异性抗体，靶抗原血小板膜GP￿Ⅱb/￿Ⅲa或GPI￿b/￿Ⅸ结合有抗体的血小板经FcR的介导,血小体破坏;Th1细胞活化、功能增强，分泌的促炎因子使B细胞异常克隆扩增￿￿￿￿￿￿￿￿产生血小板抗体•临床表现•1、急性型：小儿常儿（占70-90%），好发于2-8岁，其特点：30PPT学习交流31•（1）病程≤6个月；（2）起病急，48-84%发病前1-6周有先驱的急性病毒感染和化脓感染；(3)血小板数<20￿×109￿/L，血小板寿命缩短（1-4小时）；（4）病程呈自限性，4-8周；（5）皮肤和粘膜自发性出血，0.5-1%的病人发生颅内出血；（6）10-20%的病人可有轻度脾肿大；（7）自限性经过，85-90%患儿病后1-6个月自然痊愈，约10%转变为慢性型。

•2、慢性型￿￿￿较少见，占16-29%￿，年龄多》6-10岁特点（1）病程￿》6个月；（2）起病隐匿，多无先驱感染史；（3）病毒感染可加重病情；（4）血小板寿命常为2-3天，计数常为30-50￿×109￿/L；（5）血小板功能异常；（6）出血较轻31PPT学习交流32•3、反复发作型（再发型）￿￿￿￿少儿少见，占1-4%特点：（1）呈急性发作与反复交替，发作数周至6个月，完全缓解持续数周、数月、或数年不等2）急性发作前常有先驱病毒感染3)血清IgA降低•实验室检查：•1、血象：出血不重者多无红、白细胞改变血小板计数急性型常低于20￿×109￿/L，慢性型一般30-80￿×109￿/L；出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良或不收缩，毛细血管脆性试验阳性•2、骨髓增生活跃，粒、红系正常巨核细胞数增多或正常，原始、幼稚巨核细胞、未产板巨32PPT学习交流33•增多，产板巨减少，裸核易见•3、血小板抗体￿￿￿￿￿80%以上患儿PAIgG阳性•4、病毒检查：EBV、CMV、B19-DNA；支原体、呼吸道病毒等•诊断标准及鉴别诊断•1、诊断标准•（1）血小板计数《100￿×109￿/L；•（2）巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍；•（3）有皮肤出血点、淤斑等出血症状；•（4）脾脏不大；33PPT学习交流34•（5）具有以下四项之一：A：糖皮质激素治疗有效；B：脾切除治疗有效；C：血小板抗体PAIgG阳性或特异性抗血小板抗体阳性；D：血小板受命缩短。

•（6）排除其他原因引起的血小板减少•2￿￿￿￿鉴别诊断￿￿￿￿￿（1）急性白血病￿￿￿￿￿（2）AA￿￿￿￿（3）感染所致血小板减少￿￿￿￿￿治疗￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1￿￿￿急性型￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（1）一般疗法：A：适当限制活动，避免外伤；B：有感染者控制感染；避免应用影响血小板功能的药物34PPT学习交流36•（2）糖皮质激素的应用：药理作用：抑制抗体的产生；抑制巨噬细胞对附有抗体的血小板的破坏作用；降低毛细血管的通透性A：出血点多，血小板〈30￿×109￿/L强的松1.5-2.0mg/kg.d，分次口服，视病情渐减量，疗程〈4周•B：严重出血：（消化道、鼻出血），血小板〈10-15￿×109￿/L，地塞米松1.5-2.0mg/kg.d，静滴，连用3-7天，或甲强龙20-30￿mg/kg.d￿，静滴3天，改强的松1.5-2.0mg/kg.d口服，待出血减轻，血小板上升后减量，停药疗程〈4周35PPT学习交流36•3￿￿￿IVIG:适应症：（1）激素治疗无效的急、慢性患儿；（2）危重型；用法与疗程：400•mg/kg.d×5天，或1.0￿g/￿kg.d×2天，有效者第二天血小板上升，4-11天达高峰，视病情1-6周再给药1次，有效率97.5%，I￿gA缺乏者禁用。

必要时可联用皮质激素，将更快升高血小板•4￿￿输注血小板：血小板〈￿1.0￿×109￿/L，有严重出血或危及生命，0.2-￿0.25U/￿kg，达到血小板〉3.0￿×109￿/L的安全数水平•5￿￿￿输注红细胞：严重失血，Hb≤70g￿/L36PPT学习交流37•2￿￿慢性型•（1）一般疗法：同急性型•（2）糖皮质激素：60￿mg/kg.d￿口服，有效者用3-4周，血小板上升稳定后渐减量，每1-2周减1/4，隔日晨口服1次，以最小量维持，总疗程6-12个月，若无效，改用其他治疗•（3）IVIG：用法同前或1-2g/￿kg.d￿，1-2天，2-3周1次•（4）免疫抑制剂：A：硫唑嘌呤：2-3￿mg/kg.d￿口服，用药后1月至数月见效；B：CTX：￿2-3￿mg/kg.d￿，分次服，或300-600￿mg/m2￿,静滴,每周1次,用药后2至8周见效;C:VCR:1.5-2￿mg/m2￿,•4-6周一疗程37PPT学习交流38•（5）其它药物：A：α-干扰素，3-6万U/kg，•皮下注射，每周3次，连用4周B：CsA:5￿mg/•Kg；C：抗D血清；D：美罗华；•（6）脾切除：指征：A：经上述正规治疗，仍有危及生命的出血；B：病程〉1年，年龄〉5岁，有反复出血，药物治疗无效；C：病程〉3•年，血小板持续〈30￿×109￿/L，有活动性出血，•年龄〉10岁，药物治疗无效。

缓解率60-90%•3￿￿￿急救处理：发生危急生命的出血时：A：HD-IVIG、地塞米松；B：输血小板；C：VCR小剂量长时间给药；D：上述治疗无效，脾切除38PPT学习交流40•预后：•急性ITP80-90%在6-9个月内恢复正常，10-25%转为慢性，慢性者50-60%5年内可恢复正常；其余的切脾后65-85%有效本病死亡率0.65-1.9%，颅内出血、消化道出血或感染3%的小儿ITP为自身免疫性疾病的前驱症状，数月或数年后发生Evan’s综合症、SLE、甲亢及风湿病等39PPT学习交流过敏性紫癜过敏性紫癜•￿￿￿￿过敏性紫癜（HSP）是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合症，其特征：对称性皮疹，常伴关节痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿，血小板正常多发生于学龄前和学龄儿童•病因和发病机理•1￿￿病因：尚未明了，可能有：感染、药物、食物过敏、疫苗接种、花粉过敏、蚊虫叮咬等•2￿￿发病机理￿￿HSP有一定的遗传倾向，在家族中、同胞中发病HLA-DRB107及HLA-DR-DW35遗传标志物显著高于对照人群，补体C2缺乏者发病率￿￿￿40PPT学习交流41•免疫异常￿：￿A￿：￿B细胞多克隆化；B：T细胞和单核细胞CD40配体（CD40L）过渡表达；C：•肿瘤坏死因子-￿α、IL-6等前炎症因子升高，诱导B细胞水平升高￿￿￿￿￿￿CD40、IgE￿￿￿￿。

肾小球系、皮肤、胃肠道毛细血管有广泛的IgA、C3•和纤维蛋白沉积￿￿￿￿￿￿￿￿￿本病为IgA免疫复合物病•病理￿￿￿￿白细胞碎裂性小血管炎；血管壁可见胶原纤维肿胀、坏死粒细胞侵润；间质水肿、浆液渗出及红细胞渗出；内皮肿胀，血栓形成；病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数累及心、肺等还可找到IgA免疫复合物沉积41PPT学习交流41•临床表现￿•￿￿￿￿￿￿￿起病可急可缓，以急性居多，发病前1-3周内有上呼吸道感染史，80%有发热、乏力、食欲减退，均为非特异性症状表现多样化，，以皮肤紫癜为其必备持征，其它受累依次为肾、关节、胃肠道、心血管、神经系统等•1￿￿￿￿￿皮肤：对称性紫癜为本病持征，多见于四肢及臀部，伸侧较多，分批出现，高出皮肤，呈紫红色斑丘疹，可伴有荨麻疹和神经血管水肿，重症紫癜可融合成大疱伴出血性坏死•2￿￿￿￿消化道症状：￿50%￿￿￿￿反复阵发性腹痛，有时呕吐；部分黑便或血便、腹泻或便秘，偶并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔42PPT学习交流43•3￿￿￿关节症状￿：膝、踝、肘、腕等大关节肿痛、活动受限，呈单发或多发，关节腔常有积液，消失较快，不留后遗症•4￿￿￿肾脏：继发性肾小球疾患。

轻重不一，出现•血尿、蛋白尿及管型，伴血压增高及浮肿•紫癜性肾炎，少数呈肾病综合症表现；多在起病后一个月内出现，少数以肾炎为首发症状；血尿、蛋白尿可持续数年，大多完全恢复，少数发展为慢性肾炎进展的危险因素：大量蛋白尿、水肿、高血压及肾功￿￿￿￿•5￿￿￿其它：偶有颅内出血￿￿￿￿￿惊厥、瘫痪、昏迷，还可有鼻出血、咯血等出血表现43PPT学习交流45•辅助检查•1￿￿￿白细胞正常或￿￿￿，中性或嗜酸￿￿￿￿，血小板正常或￿￿￿￿，出、凝血￿时间正常，毛细血管脆性（+）•2￿￿尿常规：可有红细胞、蛋白、管型及肉眼血尿•3￿￿粪常规：有肠道出血潜血试验多（+）•4￿￿￿￿血沉正常或增快；血清IgA可增高；C3、C4•正常或升高；血浆粘度￿￿￿￿￿，血清D-二聚体￿￿￿￿￿•5￿￿细胞因子：IL-6、IL-8及TNF￿α急性期￿￿￿￿￿￿￿•6￿￿￿抗中性粒细胞抗体（ANCA）及嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）水平增高￿IgAANCA是紫癜性肾炎的血清学标志之一，阳性率75%•7￿￿￿心电图、肝功异常等44PPT学习交流45•诊断及鉴别诊断：典型病例诊断并不难•鉴别诊断：（1）ITP；（2）风湿性关节炎；（3）急腹症；•治疗•1￿￿￿￿一般治疗：寻找病因，控制感染；•2￿￿对症治疗：有荨麻疹或神经血管水肿时，应用搞组胺药和钙剂；腹痛时用解痉剂，消化道出血禁食，静滴西咪替丁20-40￿mg/kg；大量维生素C￿2-5g/￿d。

•3￿￿￿糖皮质激素：地塞米松0.￿2-0.￿5￿mg/￿kg.d分2次静滴；症状缓解改强的松口服；重症可用CTX或静丙；也可用654-2、非那根等45PPT学习交流46•4￿￿抗凝治疗：阿斯匹林、肝素、潘生丁等•5￿￿￿中药：清热解毒、活血化瘀等•预后：一般良好；可有反复46PPT学习交流血友病血友病•￿￿￿￿￿￿￿血友病：一组遗传性出血性疾病分甲、乙、丙发病率为5-10/10万，以血友病A最常见其共同特点为微损伤后发生长时间出血￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病因和发病机制：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血友病A和B均为X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病血友病A的基因定位于Xq28,主要缺限有：（1）基因缺失；（2）异常片段基因的插入；（3）基因片段重排；（4）基因点突变血友病A的基因定位于Xq27，主要缺限有基因突变、缺失和插入等血友病C为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病47PPT学习交流48•因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏￿￿￿￿￿￿￿凝血活酶生成￿￿￿￿￿￿血液凝固障碍￿￿￿￿￿￿￿￿出血•临床表现￿：•出血症状手术和外伤出血明显•血友病A和B大多在2岁时发病血友病A出血轻重与其血产浆中Ⅷ：C的活性高低有关。

分型：（1）重型：活性0-1%，自幼自发性反复关节、深部组织出血，关节畸形2）中型：•2-5%，轻微外伤或手术后即严重出血，自发性或关节出血少见；（3）6-20%为轻型，轻微外伤或手术后出血时间延长，无自发性或关节出血；（4）亚临床类型：严重外伤或手术后有渗血现象48PPT学习交流49•￿￿￿￿￿￿血友病B的出血症状与血友病A相似，轻重分型亦相似，￿Ⅸ活性少于2%为重型，很罕见，绝大多数为轻型，本病的出血症状大多较轻•￿￿￿￿￿￿血友病C较少见，杂合子患儿无出血症状，纯合子有出血倾向，出血多发生在外伤或手术后，自发性出血少见•￿￿￿￿辅助检查：血友病A、B、C实验室检查的共同特点：（1）凝血时间延长；（2）凝血酶原消耗不良；（3）活化部分凝血活酶（APTT）时间延长；（4）凝血活酶生成试验异常PT、TT、PLT正常•3种血友病的鉴别：硫酸钡吸附血浆不含Ⅸ；正常血清不含Ⅷ；若两者均纠正则为血友C49PPT学习交流50•患者血浆加入￿￿血友病A￿￿￿￿血友病B￿￿￿￿血友病C•正常血浆￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正•正常血清￿￿￿￿￿￿￿￿￿不纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正•吸附血浆￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿不纠正￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿纠正•免疫学方法：测定Ⅷ：C、因子￿Ⅸ的活性；•基因分析有助产前诊断和诊断。

•治疗：目前尚无根治疗法•1￿￿￿预防出血：少活动、避外伤和肌肉注射；术前、术中术后输血或补充所需的凝血因子50PPT学习交流51•2￿￿局部止血：压迫止血；棉球或纱布沾组织凝血酶敷伤口；关节出血：体息、夹板固定、冷敷、理疗等严重关节畸形，外科矫正•3￿￿￿替代疗法：•提高所缺因子水平，治疗或预防出血•（1）因子￿Ⅷ、Ⅸ的浓缩剂：多用人血浆冻干剂；重组人因子Ⅷ已用于临床因子￿Ⅷ半衰期•8-12小时，输注需2次/日，1U￿/kg，提高Ⅷ￿活性2%；因子Ⅸ半衰期18-24小时，24小时输1次，￿1U￿/kg，提高Ⅸ￿活性1%51PPT学习交流52•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅷ、Ⅸ替代疗法剂量和用法•出血程度因子￿￿￿￿Ⅷ剂量和用法因子￿￿￿￿￿￿￿￿因子Ⅸ剂量和用法•早期轻度出血￿￿￿￿￿￿￿￿￿10-15U/￿kg，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿15-30U/￿kg，•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿q12h,共3次；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿qd,共1-3次；•中度出血￿（关￿￿￿￿￿￿￿￿20U/￿kg，￿q12h,￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿30U/￿kg￿，qd,•节、轻度外伤）￿￿￿￿￿连用4次￿￿￿￿止血￿；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿直至止血；•重度出血（颅￿￿￿首日50U/￿kg，￿q12h,￿￿￿￿￿￿￿￿首日80U/￿kg，维持•内、创伤）￿￿￿￿￿￿￿维持Ⅷ活性￿》50%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅸ活性》40%5-7天，•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿5-7天，必要时再维￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿必要时再维Ⅷ活性￿•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅷ活性￿》30%￿5-7天￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿》30%￿5-7天52PPT学习交流53•(2)冷沉淀：冰冻新鲜血浆中分出，400ml全血的冷沉淀物为一袋，容量20-30ml，合因子Ⅷ和ⅩⅢ各80-100u、纤维蛋白原250mg，一定量的vWF因子。

•（3）凝血酶原复合物；•（4）输新鲜全或血浆；•4￿￿￿药物治疗•（1）1-脱氧-8-精氨酸加压素：提高因子Ⅷ活性，减轻出血，剂量0.2-0.3ug/￿kg+20ml0.9%￿NS中静注,与6-氨基已酸或止血环酸联用•5￿￿基因治疗：血友病B的基因治疗已有成功的报道，血友病B的基因治疗仍在研究中•预防：筛查、咨询、产前基因诊断、终止妊娠53PPT学习交流维生素维生素K K依赖因子依赖因子缺乏症缺乏症• 婴儿维生素K K缺乏症：是体内维生素K K依赖因子（ⅡⅡ、ⅦⅦ、ⅨⅨ、ⅩⅩ）缺乏导致的一组出血性疾病维生素K K参与肝脏合成凝血因子ⅡⅡ、ⅦⅦ、ⅨⅨ、ⅩⅩ的过程，是肝细胞线粒体内羧化酶的辅酶，可使维生素K K依赖因子的前体分子N N端谷氨酸羧基化 γ-γ-羧基谷氨酸和具有活性的凝血因子维生素K K缺乏时，肝脏合成的是脱羧基凝血酶原（PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ），这种非羧化的凝血酶原，不能与CaCa++++螯合 无活性 无凝血功能 易导致出血，并可出现ⅡⅡ、ⅦⅦ、ⅨⅨ、ⅩⅩ异常54PPT学习交流一、新生儿出血症一、新生儿出血症•￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿二、婴儿维生素K K缺乏症• 又称晚发性维生素K K缺乏症。

临床特点：突然发生急性或亚急性颅内出血，可伴有其他部位出血、进行性贫血，具有维生素K K缺乏的实验依据病死率高，存活者多有明显的后遗症•（一）病因和发病机理：•1 1、维生素K K撮入不足、合成减少、吸收障碍•（1 1）婴儿维生素K K来源：饮食、肠道细菌产生，55PPT学习交流57•母乳中维生素K K含量低（15 15 3ug/￿L），母乳中含有SISIgA及较高的β型乳糖，使合成维生素K K的细菌减少，本病以1-21-2个月母乳喂养儿多见•（2）慢性腹泻、病毒性肠炎、长期口服抗生素￿￿￿￿￿￿￿￿￿肠道菌群失调￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿维生素K K合成减少•（3 3）肝胆道畸形、肝炎综合症：脂溶维生素吸收不良•2 2、“自发性”出血的解剖学基础：婴儿生后关三个月内，生长发育快，尤以脑部最为迅速，其周围血管组织发生相应改变；肝酶系统发育不完善，凝血因子水平低 自发性出血基础•3 3、血清脱羧基凝血酶原（PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ）浓度 ，维生素K K缺乏时，肝脏合成的是脱羧基56PPT学习交流57•凝血酶原（PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ），这种非羧化的凝血酶原，不能与CaCa++++螯合 无活性 无凝血功能 易导致出血。

生后3 3个月的母乳喂养患儿，未补充维生素K K者，血中PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ明显持续升高，有潜在出血的风险，特别是颅内出血检测血中PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ浓度，是维生素K K缺乏的可靠指标•4 4 低钙惊厥与颅内出血的关系：维生素K K缺乏症伴低钙惊厥者，极易诱发或加重颅内出血两者均频发惊厥易导致脑缺氧 脑水肿、细胞膜损伤，钙通道开放， CaCa++++内流，细胞内钙平衡紊乱 多脏器功能损害及神经系统后遗症57PPT学习交流58•（二）临床表现•￿￿￿￿￿￿￿￿生后1个月-1岁发病，以1-3个月的乳儿多见，占80%以上，未接受过维生素K K预防半数有抗生素应用史突然发生急性或亚急性颅内出血，发生率34-87%34-87%，以硬膜下出血最多，其次为蛛网膜下腔及脑实质出血，或有多部位出血无感染症状，多于夜间发作，小婴儿有早期颅内压增高的征象，有的症状不典型，易漏诊常有针刺部位出血，进行性贫血，可伴发热、黄疸等•（三）实验室检查：•1 1、血常规•2 2、凝血功能试验：凝血酶原时间延长、KPTT KPTT •3 3、凝血因子： ⅡⅡ、ⅦⅦ、ⅨⅨ、ⅩⅩ活性降低；•4 4、放射免疫法：血清PIVKA-ⅡPIVKA-Ⅱ明显持续升高；58PPT学习交流59•其他：GPT一过性升高、间疸升高；眼底视乳头水肿、出血。

CSF可为血性或皱缩红细胞，CT、MRI检查•（四）诊断及鉴别诊断•1、诊断要点•2、鉴别诊断•（1）化脑；•（2）败血症并DIC；•（3）维生素D缺乏手足搐搦症•五、治疗•1、静注维生素K1：5-10mg，3-5天，8-12小时后发挥止血功能；59PPT学习交流60•2、静脉输注新鲜血浆：10-15ml/￿kg，连用3天，或凝血因子复活物；•3、降颅压：有脑疝形成者，用强有力脱水剂；一般情况在用血浆后给小剂量甘露醇；•4、糖皮质激素：严重脑水肿、颅内高压•5、CT定位导向锥颅穿刺抽吸血肿液或侧脑室腰穿放液：•（1）脑室或蛛网膜下腔出血：可每天行侧脑室或腰穿放液，降低颅压、减轻脑室扩张及脑实质损害，防止脑脊通路粘连和阻塞•（2）硬膜外、硬膜下及半球脑叶内表浅的血肿：•可行CT定位导向锥颅穿刺抽吸血肿液，在止血后及PT正常后进行60PPT学习交流62•6、慎用钙剂：脑缺氧钙通道开放，应用钙剂后可加重脑细胞损伤；血钙〈1.75mmol/L可用•六、预防•1、出生后肌注维生素K1￿0.5-1.0mg，连用3天；•2、生后1-2周及1个月时，重复注射维生素K1￿；•3、加强母乳喂养指导，多食菜类；口服VitK;•4、阻塞性黄疸、婴肝或慢性腹泻注射VitK1；•七、预后•￿￿￿￿如无颅内出血者，注射VitK1及输血浆后可迅速治愈；合并颅内出血者，病死率高存活者也可留永久性神经系统后遗症，如脑瘫、脑积水、智力低下。

61PPT学习交流63￿￿￿￿￿￿￿西安市儿童医院血液科西安市儿童医院血液科• 文金全文金全•谢谢大家！谢谢大家！ 62PPT学习交流。