重症医学5c培训收获.ppt

5C（Chinese Critical Care Certified Course）培训收获心跳骤停的原因--“6H5T”    6HHypovolemia 低血容量Hypoxia 低氧血症Hydrogen ion (acidosis) 酸中毒Hyper-/ hypokalemia 高钾/低钾血症Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低体温    5TToxins 中毒Tamponade (cardiac) 心脏压塞Tension pneumothorax 张力性气胸Thrombosis(coronary/pulmonary vasculature) 冠状动脉或肺动脉栓塞Trauma 创伤•动脉压＜50mmHg容易心跳骤停•动脉氧分压低于30mmHg呼吸停止•动脉氧分压低于20mmHg心跳停止•通气频率保持8-10次/分•给药途径：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径•肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml的注射用水稀释后应用，已有研究证明注射用水稀释较生理盐水吸收更佳•机械通气时应用使PaCO2维持在正常水平（40-45mmHg），并调节吸氧浓度使动脉氧饱和度≥94%，避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性。

•建议收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg•亚低温治疗：32-34℃（中心体温）•休克分类•低血容量休克•分布性休克•心源性休克•梗阻性休克•感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%•6小时集束化治疗、24小时集束化治疗心律失常对血流动力有明显影响对血流动力有潜在影响对血流动力无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续房性心动过速一度房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速二度I型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩二度II型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速三度房室传导阻滞成对性室性期前收缩R on T型室性期前收缩ARDS柏林标准Timing 一周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状一周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状Chest imaging双肺双肺浸润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、浸润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷所完全解释肺叶塌陷所完全解释Origin of edema不能完全由不能完全由心力衰竭心力衰竭或容量过负荷解释的或容量过负荷解释的呼吸呼吸衰竭衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除除高静水压的高静水压的肺水肿肺水肿OxygenationMild  200mmHg< PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP or CAPA≥5cmH2OModerate 100mmHg< PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2OSevere PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP≥5cmH2O•目前认为潮气量设置为6ml/Kg（理想体重）左右，推荐维持气道平台压＜30cmH2O•允许性高碳酸血症：由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，PaCO2高于正常值，但保持PH＞7.20。

允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，而非ARDS的治疗目标肺栓塞•临床分型    大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，体循环收缩压＜90mmHg，或基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒所致的血压下降    非大面积PTE 此型患者中，一部分的超声心动图表现为右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型大面积PTE和次大面积PTE属于重症•临床表现    肺梗死及梗死症候群肺梗死及梗死症候群 突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征及胸膜炎和胸腔积液的相应体征 肺动脉高压和右心功能不全症候群肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环淤血如水体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现查体可见下肢或全肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现查体可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等 体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝死等死等确诊方法•CT肺血管造影（CTPA）•核素肺通气/灌注扫描检查或单纯灌注扫描•磁共振肺血管造影（MRRA）•肺动脉造影•2002 年，年，ADQI 第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分级诊断标准，将分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（分为三个级别：危险（Risk）、）、损伤（损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和）和2 个预个预后级别：肾功能丧失（后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病），终末期肾病（（End stage renal disease，，ESRD）。

RIFLE 标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的最常用的标准之一具体分级诊断标准见表标准之一具体分级诊断标准见表1AKI•2004 年，来自年，来自ASN、、ISN 和和NFK、、ADQI、、欧洲重症医学协会（欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员）的专家成员在意大利在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网召集会议成立急性肾损伤网络（络（AKIN）2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基基础上对础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订的诊断及分级标准进行了修订•AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加值增加≥0.3mg/dl（（≥26.4umol/l）），或者增，或者增加加≥50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量＜＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时小时并将AKI 分为分为1、、2、、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标标准的准的Risk、、Injury和和Failure，具体分级诊断，具体分级诊断标准见表标准见表2。

营养支持•营养不良发生基础•饥饿不能经口进食•消耗•制动•代谢改变：分解代谢远大于合成代谢凝血病•稀释性凝血病•功能性凝血病•消耗性凝血病    血小板    D二聚体创伤•早期救治VIPC•保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation）•补液及输血扩充血容量（I，Infusion）•监测心泵功能（P，pulsation）•紧急控制出血（C，control bleedding）损伤控制手术•指征：严重休克、低体温、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（PH≤7.18）及耗时过长的手术等•三阶段原则：•第一阶段:早期简化手术，着重于止血及防止污染，要求尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间•第二阶段：在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍•第三阶段：经复苏治疗好转后再进行确定性修复重建手术。