反应性关节炎课件.ppt

反应性关节炎: 诊断和治疗反应性关节炎反应性关节炎的临床方法¡做出准确的诊断做出准确的诊断¡争取评价预后争取评价预后¡制定治疗方案制定治疗方案反应性关节炎反应性关节炎（ReA）¡由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发¡关节症状发生在关节症状发生在1-3周后周后¡典型的关节外表现典型的关节外表现¡B27 相关性相关性 (~ 30-70%)反应性关节炎ReA－－相关的一些感染细菌¡沙门氏菌沙门氏菌¡弯曲杆菌属弯曲杆菌属 – 空肠和结肠空肠和结肠¡耶耳赞氏菌耶耳赞氏菌 – 小肠结肠和假性结核病小肠结肠和假性结核病¡志贺氏菌志贺氏菌 – B属痢疾杆菌、属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等属痢疾杆菌等 ¡衣原体衣原体 – 砂眼衣原体和肺炎衣原体砂眼衣原体和肺炎衣原体¡梭状难辨芽孢杆菌梭状难辨芽孢杆菌反应性关节炎感染后关节炎¡病毒感染后关节炎，例如小病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒病毒¡链球菌感染后关节炎链球菌感染后关节炎—风湿热风湿热—单纯的关节炎单纯的关节炎¡奈瑟氏球菌感染后关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎 ¡Lyme病病¡Whipple氏病氏病 - 以上均不是脊柱关节病以上均不是脊柱关节病反应性关节炎Reiter 综合症?¡并不是描述该综合症第一位学者¡尽管第一例病人的病原菌是螺旋体¡尚有很多方面没有研究清楚¡经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA反应性关节炎发生率¡衣原体ReA - 46/百万 [挪威奥斯路]¡肠源性ReA - 50/百万 [挪威奥斯路]¡志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 [芬兰]—? 30/百万暴露者¡弯曲菌属性ReA - 43/百万 [芬兰]反应性关节炎弯曲菌属性ReA [Hannu et al]¡870 培养阳性者; 1440对照¡610 vs 771 完成问卷¡220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状¡113 vs 31 接受检查¡45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。

¡3例ReA病人多重肠道感染反应性关节炎弯曲菌属-诱导ReA的临床特征¡80% 为外周关节受累—10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节¡20% 炎性背痛¡年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童¡起病时间12天 (1-55)¡病程: 50% 1月; 所有< 6月反应性关节炎志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 [Hannu et al]¡71% 为外周关节炎—20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎¡29% 炎性背痛¡年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童¡起病 3 天 (1-40)反应性关节炎诊断 – 有时比较困难¡所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能¡尤其在以下情况时:—有附着点病时—下肢关节受累—年轻病人—没有其它肯定的诊断 反应性关节炎诊断: 病史以及体格检查¡询问有无胃肠道疾病 – 即使是轻微的¡询问有无结膜炎¡采集性生活史 (解释)¡检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器)¡检查有无附着点炎 ¡缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断反应性关节炎寻找触发因素 – 培养 ¡大便 – 感染后最长至1个月—低温富集耶耳赞氏菌¡转诊进行性健康方面检查¡采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR)反应性关节炎寻找触发因素 – 血清学 ¡沙门氏菌 – 仅用于急性期¡耶耳赞氏菌 – 有用¡弯曲杆菌 – 需小心¡衣原体 - 经常没有帮助—其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查反应性关节炎血液检查¡血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA¡尿液¡B27— 对于明确诊断没有意义— 有助于明确预后反应性关节炎沙门氏菌以及反应性关节炎沙门氏菌以及反应性关节炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum.198例沙门氏菌培养阳性病人87.013.0对照 (100)80.819.2所有感染者(198)25.075.0 明确的ReA (8)61.538.5 可能的ReA (13)78.621.4 关节痛 (14)60.040.0任何关节疼痛(35)B27-B27+反应性关节炎症状时间和症状时间和HLA-B27平均天数: 49 (27-66)49 (32-62)大便培养(+)75.0149.7ReA22.0115.2关节肿胀26.0128.4关节疼痛B27-B27+反应性关节炎滑液检查 ?¡培养培养 ¡细胞计数细胞计数¡查晶体查晶体¡理论上讲理论上讲:—PCR法检测衣原体法检测衣原体—免疫荧光免疫荧光/印记法检测细菌抗原印记法检测细菌抗原—检测免疫反应检测免疫反应反应性关节炎反应性关节炎细菌rRNA基因的扩增种属特异性引物种属特异性引物泛用引物泛用引物核糖体核糖体rRNA基因基因反应性关节炎350bp150bp1 2 3 4 5 -ve +ive Mk反应性关节炎目前对反应性关节炎发病机制的认识¡细菌进入关节¡关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应¡HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度反应性关节炎反应性关节炎的治疗¡对症治疗对症治疗—非甾体抗炎药非甾体抗炎药—关节腔内注射皮质激素关节腔内注射皮质激素¡改变病情药改变病情药—传统的传统的DMARDs - ?柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤甲氨喋呤—生物制剂生物制剂反应性关节炎反应性关节炎的治疗是否需要抗生素的治疗是否需要抗生素的治疗?反应性关节炎抗生素治疗的合理性¡细菌感染持续存在细菌感染持续存在¡细菌细菌/抗原到达关节部位抗原到达关节部位¡炎性炎性T淋巴细胞识别这些抗原淋巴细胞识别这些抗原 ¡抗生素应该有利于加速抗原的清除抗生素应该有利于加速抗原的清除反应性关节炎抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565反应性关节炎反应性关节炎: 环丙沙星环丙沙星: 3月月 无症状性关节炎无症状性关节炎+ 肠炎肠炎/尿道炎尿道炎¡36 活性药物：活性药物：35安慰剂安慰剂¡病程病程< 3月月 ¡25% B27+¡大多数为肠道感染大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性例培养阳性; 3例例砂眼衣原体砂眼衣原体)反应性关节炎抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)反应性关节炎: 环丙沙星: 3月¡在任何主要研究终点均没有差异—血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解¡活性药物组病人更严重—更多关节腔内激素注射(96 vs 62 注射)—更多需要DMARDs (8 vs 3)¡~ 70% 在1年缓解 反应性关节炎抗生素在ReA中的新近临床观察(2)Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386 反应性关节炎/未分化SpA环丙沙星: 3月¡55 ReA : 49 uSpA¡49 药物组 : 55安慰剂组¡ 病程不同¡~ 60% B27（+）¡大多数为肠道感染 (63; 23例砂眼衣原体感染)反应性关节炎抗生素在ReA中的新近临床观察(2) 反应性关节炎反应性关节炎/未分化脊柱关节病未分化脊柱关节病环丙沙星环丙沙星 : 3月月¡在任何主要或者次要终点均没有差异在任何主要或者次要终点均没有差异 —缓解缓解; 临床指标临床指标¡1年缓解率年缓解率: 60% ReA; 50% uSpA反应性关节炎阿奇霉素实验Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113 ¡ReA – 临床诊断临床诊断 (肿胀关节数肿胀关节数<6; <6周周) - 包括急性包括急性uSpA¡阿奇霉素阿奇霉素: 3月月 vs 1次给药次给药 ¡14个国家个国家¡186例病人入选例病人入选—34例排除例排除—152例参加例参加—104例完成例完成 (57/81药物组药物组:47/71安慰剂组安慰剂组)反应性关节炎病人的特点¡年龄年龄:33.0 [9.8]34.7 [8.9]¡病程病程: 30.1 [17.3]30.7 [17.9]¡男性男性:69%66%¡B27:63%41%¡泌尿生殖系症状泌尿生殖系症状24%24%¡腹泻腹泻: 6% 2% 反应性关节炎阿奇霉素实验 –结果基线基线24周时的变化周时的变化¡压痛关节数压痛关节数(56)—3.69 /3.521.79/1.76¡症状关节数症状关节数(56)—2.63/2.251.44/1.44¡C反应蛋白反应蛋白—43/4725/35—60/3847/32¡病人总体评价病人总体评价(5)—2.11/2.061.11/1.21反应性关节炎小 结¡反应性关节炎并非少见反应性关节炎并非少见¡大多数病例症状轻微，有自限性大多数病例症状轻微，有自限性—抗生素治疗无效抗生素治疗无效¡B27基因是疾病严重基因是疾病严重/疾病持续的基础疾病持续的基础¡既往的既往的“抗原接触抗原接触”很可能导致反应性关节炎很可能导致反应性关节炎的发生的发生反应性关节炎。